企业法人名称

主管部门（出资人）

经济性质

申请注销登记原因

□企业法人歇业。

□被撤销。

□3、被宣告破产。

□4、其它：

注：注销原因在备选项的数字上划“√”，选“其它”应注明具体原因。

对外投资是否清理完毕

□已清理完毕    □未清理完毕

非法人分支机构是否注销完毕

□已办理完毕    □未办理完毕

债权债务清理情况

□已清理完毕    □未清理完毕

缴回公章情况

□已缴并销毁    销毁后公章印模 ：

本企业依照《企业法人登记管理条例》、《企业法人登记管理条例施行细则》申请注销登记，提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。

企业法人盖章：         法定代表人签字：

  年     月    日