名 称

营业场所

街道/乡镇

邮政编码

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经

营

范

围

   依照《公司法》、《公司登记管理条例》申请分公司设立登记，提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。

公司法定代表人签字：  指定代表或委托代理人签字：  公司盖章：

     年   月   日          年   月   日          年   月   日

姓 名

是否公务员

职 务

联系电话

政治面貌

文化程度

任免机构

（身份证件复印件粘贴处）

     负责人签字：

                       年   月    日