反诉人（本诉被告人）：

姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。

被反诉人（本诉自诉人）：

姓名、性别、出生年月日等基本情况。

反诉请求：____________________________________________

_________________________________________律师

事实与理由：_______________________________________________

被反诉人的罪行事实发生的时间、地点、侵犯客体等具体事实要素，阐明被反诉人罪行的性质及法律依据。

证据和证据来源，证人姓名和住址：______________________________

如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明名称、证人地址。

此致

___________人民法院

反诉人：×××

××××年××月××日