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赔付后,保险公司能否减少有效保险金额

人寿保险合同纠纷一案,D向人寿保险公司申请投保人身保险合同。人寿保险公司向D签发人身保险个人保险单;保险种类:平安长寿保险;被保险人D;保险金额10,000元;保险年期终身;缴费期20年;保险费747元;缴费形式年缴。律师

《长寿保险合同条款》第5条约定:“被保险人自本合同生效后的第一个五周年时生存,且合同有效,本公司按保险金额的20%给付生存保险金。以此为基础,若被保险人在本合同每届满五周年时生存,且合同有效,则按每期递增保险金额的5%给付生存保险金”;

第七条约定:“自合同生效后被保险人因意外事件造成身体残废或自合同生效一百八十天后因疾病造成身体全残,按《中国X保险公司人身意外伤害残废给付标准》的规定给付部分或全部保险金额。当伤残保险金额累计给付总额达到保险金额全数时,本公司不再承担死亡保险金的给付责任”;

第二十条约定:“被保险人在保险单有效期内,因意外事件造成身体残废或保单生效一百八十天后因疾病导致全残者(标准如附表),经县级以上医院或本公司指定医院诊断确认后,本公司视残废程度,按《中国X保险公司人身意外伤害残废给付标准》给付残废保险金。残废保险金给付后,受益人仍可领取生存保险金”。律师

D以意外造成身体伤害,要求人寿保险公司按《中国X保险公司人身意外伤害残废给付标准》给付涉案保单伤残保险金1,500元。因人寿保险公司拒赔,D诉至法院。

在法院主持下达成和解协议,人寿保险公司按《中国X保险公司人身意外伤害残废给付标准》给付D涉案保险单伤残保险金1,500元。嗣后,人寿保险公司给付D涉案保单伤残保险金1,500元,D撤诉。

人寿保险公司出具理赔决定通知书“保险单:按《长寿条款》计算给付残废保险金1,500元,自批改之日起被保险人D的平安长寿有效保险金经核减为8,500元”。

D认为在订立和解协议时,人寿保险公司未告知D需核减保险金,且核减保险金无合同约定。D向人寿保险公司交涉未果,要求法院判令人寿保险公司撤销理赔决定通知书保险金核减决定,维持原保险金10,000元不变;给予D精神损害抚慰金5,000元至10,000元的赔偿。律师

两人寿保险公司辩称,不同意D的诉请,主要理由为合同第七条约定当伤残保险金额累计给付总额达到保险金额全数时,人寿保险公司不再承担死亡保险金的给付责任,且保险金额为10,000元。

涉案保险单约定保险金额10,000元;《长寿保险合同条款》第七条明确被保险人因意外事件造成身体残废或因疾病造成身体全残,按《中国X保险公司人身意外伤害残废给付标准》的规定给付部分或全部保险金额。涉案保险单全部保险金额应为10,000元。

人寿保险公司给付D涉案保单伤残保险金1,500元后,按《长寿保险合同条款》向D出具理赔决定通知书,系人寿保险公司单方行为。根据保险合同条款第二十条规定,D领取残废保险金后,仍可领取生存保险金。该理赔决定通知书将D有效保险金额核减为8,500元符合约定。律师

D诉请要求撤销理赔决定通知书保险金核减,确认维持保险金10,000元不变及主张精神损害抚慰金的诉讼请求,缺乏相应事实及法律根据。(2013)静民二(商)初字第842号

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