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员工坠楼身亡,保险公司以其为自杀拒赔

原告诉称,被保险人在马士基公司工作多年,公司一直为所有员工购买各种保险,2012年1月1日,公司在被告处为被保险人投保了综合团体意外伤害保险。2012年6月25日,被保险人从其家中H长寿路某某弄某某号坠楼身亡。被告在拒赔通知书中称被保险人系跳楼自杀,原告提出复议,但被告没有告知相关调查证据。目前,没有任何被保险人系跳楼自杀的客观实物证据、证人证言、视听资料或任何其他证据,被保险人也从没有任何自杀行为或企图。律师

被告认定被保险人“系跳楼自杀”缺乏相关证据,根据保险合同的内容、其格式条款的属性、保险合同的保障目的以及保险公司赢利与风险并存的经营性质,被告如不能充分举证证明其免责理由确实成立,则应依法承担赔偿责任。为维护自身合法权益,原告向提起诉讼,请求给付原告保险金396,000元以及逾期利息。

被告辩称,被告作出被保险人系自杀依据如下:1、涉案的公安接报回执单以及被保险人的家属出具的情况说明,其家属自述被保险人是自杀;2、现场照片显示被保险人从窗台高达1.05-1.10米的17楼高坠,而被保险人家住6楼,且被保险人的遗物手机、钥匙、拖鞋均齐整地摆放在窗台和地面上。现场情形可以排除被保险人遭受意外侵害;3、被保险人在瑞金和精神卫生中心医院的就诊情况,反映被保险人在事发前精神处于抑郁状态。因此,被保险人系自杀。其次,被告接到报案时,被保险人的葬礼已经结束,被告无法通过其他渠道进一步取证。律师

据被保险人的婆婆李建凤、丈夫陈甲陈述,情况说明确是李建凤亲笔书写,两人签字。对于情况说明上的“我们认为是跳楼自杀”字样,李建凤表述已经不清楚是否是她书写,但是笔迹又很象。陈甲反映被保险人平时工作压力大,每周陈甲带其到附近郊县散心,缓解压力。事故前一天,被保险人还和朋友一起吃饭,没有不正常。陈甲表示,葬礼当日才知晓有涉案的保单。

据瑞金医院被保险人的就诊医生金医生反映,被保险人精神上确实有抑郁状态,是否达到抑郁症的程度,仅凭一次诊治,无法作出正确的判断,需要进一步就诊。因此,诊断为抑郁状态。其病情可能随着时间的推移有反复,抑郁病情加重,去世时,达到抑郁症的程度。律师

本案中,原告持员工保险福利手册(2012年度)项下的意外伤害险等向被告主张保险金给付,被告以投保单和国寿绿洲团体意外伤害(A型)条款中关于责任免除项下的条款等证据主张被保险人韩某系自杀身故,被告依法有权拒赔。经查,原告提交的保险凭证的文字载体形式虽与被告提交的国寿绿洲团体意外伤害(A型)条款不同,但是,所涉自杀免责的条款内容一致,因此,将依据上述条款审查被告的主张是否成立。

按照《保险法》规定,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。律师

首先,关于被保险人是否系自杀身故问题。法医对被保险人的体表进行检查后,认为被保险人的体表没有其他暴力型损伤,其损伤符合高坠一次性形成的特征。这一结论与现场照片显示的被保险人遗物的摆放现状相吻合。因此,很难认定被保险人受到意外伤害。结合本案案发的时间、地点,以及被保险人在案发前其精神状态被诊断为抑郁状态的事实,加之目前没有其他证据佐证被保险人受到外力侵害,从证据盖然性的角度,认为被保险人韩某系自杀身亡。

其次,关于自杀免责条款是否生效问题。无论是保险凭证还是保险合同,从自杀免责条款的载体形式以及投保单上“投保人声明”内容分析,被告已经在涉案条款上作出足以引起投保人注意的提示,并且履行了说明义务,因此,上述条款对被保险人产生效力。再次,从涉案意外伤害险险种名称的文义解释分析,也可得出保险人对自杀身故的情形享有免赔的权利。鉴于本案中未发现被保险人在事故时系无民事行为能力人,支持被告主张免责的理由,依法驳回原告的诉请。律师

综上,为了规范保险活动,保护保险活动当事人的合法权益,维护社会经济秩序和社会公共利益,依据《保险法》第二条、第十七条第二款、第四十二条第一款第一项、《民事诉讼法法》第六十三条第一款第三项、《最高人民法院<关于民事诉讼证据的若干规定>的理解与适用》第六十六条之规定,判决如下:原告韩某、彭某、陈甲、陈乙关于要求被告中国某保险股份有限公司上海市分公司给付保险金396,000元及逾期利息的诉讼请求,不予支持。

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