人身保险合同纠纷一案，G驾驶重型半挂牵引车拖挂挂沿东海大桥往小洋山岛方向中间行车道行驶至A线PM414处，与正在该车道内由第三人D驾驶的重型半挂牵引车拖挂挂尾随相撞，致G受重伤、两车损坏及大桥部分道路设施损坏的结果。上海港公安局交通警察支队出具道路交通事故认定书，认定G承担主要责任、第三人D承担次要责任。律师
事故发生后，G于当日入住上海市浦东新区南汇中心医院治疗，行胰十二指肠切除术+肠系膜上静脉修补术，G花费医疗费163,635元，其中自费部分35,753.98元。
复旦大学上海医学院司法鉴定中心根据上海港公安局交警支队委托对G在本次事故中的伤残等级及三期出具鉴定意见书，结论为“G因交通事故致闭合性腹外伤，胰头毁损，十二指肠水平部断裂，肠系膜上静脉破裂，闭合性胸外伤，胸腔积液，肺不张，目前遗留十二指肠切除、胰头切除、胆囊切除术后，分别构成四级伤残。G伤后可予以休息八个月、营养三个月、护理三个月。”G为此支付了鉴定费1,800元。律师
G与第三人D在达成如下民事调解协议：“一、确认G在医疗费用赔偿限额内的损失为医疗费166,132元、营养费3,600元、住院伙食补助费700元，合计170,432元；此款由D在交强险限额内赔偿20,000元，超出部分由D承担30%计45,130元；二、确认G在死亡伤残赔偿限额内的损失为残疾赔偿金245,566元、误工费35,008元、护理费4,500元、交通费500元、精神损害抚慰金14,000元，合计299,574元；此款由D在交强险限额内赔偿220,000元，超出部分由D承担30%计23,872元；三、D赔偿G衣物损失费500元、鉴定费540元，合计1,040元；四、依据上述一、二、三项，D共计应赔偿G310,042元，D于2014年4月20日前给付G。案件受理费5,950元，按诉调对接案件收费标准免予收取。”
上海逸祝恒物流有限公司出具证明一份载明：G系该公司员工，从事运输工作，一直居住于该公司宿舍至今，发生交通事故受伤，共计8个月未参与工作，该公司未发放工资。之后，第三人D未按调解书确定的义务向G支付赔偿款，又怠于向人寿保险公司请求保险金，G提起诉讼，要求第三人D车辆的保险公司大众保险股份有限公司上海分公司赔偿。律师
民事判决书，确认G的医疗费为130,378.02元，判决大众保险股份有限公司上海分公司应赔付第三人D交强险及商业第三者责任险保险金286,459.55元，此款大众保险股份有限公司上海分公司应于判决生效之日起十日内直接赔付G。
人身伤残评定标准(行业标准)规定，腹部损伤导致胰头、十二指肠切除构成四级伤残。
人寿保险公司对G主张的住院补贴6,500元予以确认，同意赔付，故对此予以认定，人寿保险公司应予赔付。就争议的项目，关于意外伤害医疗保险金10,000元争议，因经生效裁判确定G实际发生的医疗费用为166,132元，G在事故中承担主要责任，应承担超过交强险10,000元后的70%的责任，其自行承担的医疗费用已远远超过涉案保险合同约定的保险金额10,000元，故认定，人寿保险公司应赔付该项目金额10,000元。律师
关于意外伤害残疾保险金争议，G因意外伤害经鉴定，为致闭合性腹外伤，胰头毁损，十二指肠水平部断裂，肠系膜上静脉破裂，闭合性胸外伤，胸腔积液，肺不张，目前遗留十二指肠切除、胰头切除、胆囊切除术后，分别构成四级伤残。根据人身伤残评定标准，G的胰头切除、十二指肠切除构成四级伤残。结合保险合同人身保险残疾程度与保险金给付比例表载明，第四级伤残人寿保险公司给付保险金比例为30%；同时保险合同约定，被保险人因同一意外伤害造成两项及以上身体残疾时，人寿保险公司给付对应残疾保险金之和；G现有两处伤害均构成四级伤残，故认定人寿保险公司应按保险金400,000元的60%计240,000元赔付该项目保险金。
人寿保险公司另主张，G作为集卡司机对应的职业类别总保额没有400,000元，按照以往的操作经验，G是货柜车司机，应该属于两类职业应按比例给付。对此，G否认收到人寿保险公司的职业分类表。经审查保险合同，该保险合同系G规范文本，装订成册，人寿保险公司主张的职业分类表未作为合同内容，也未作为合同附件交付G，且保险合同条款亦未明确规定相应的职业所给付的不同比例。现G否认收到该职业分类表，人寿保险公司亦未能提供证据证明将该职业分类表交付G并对G进行了明确说明，故对人寿保险公司的此一主张亦不予采信。律师
人寿保险公司应依约给付G意外伤害住院补贴保险金6,500元、意外伤害医疗保险金10,000元、意外伤害残疾保险金240,000元，合计256,500元。G的诉讼请求，依法有据，予以支持。
依照《合同法》第六十条第一款、《保险法》第二条、第二十三条、《关于适用<民事诉讼法>的解释》第九十条的规定，判决如下：人寿保险公司应于本判决生效之日起十日内赔付G保险金256,500元。（2015）浦民六(商)初字第410号 | 
