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获悉客户患有甲状腺结节,仍销售保险合同

保险代理合同纠纷一案,F与人寿保险公司签订《保险营销人员代理合同》,约定人寿保险公司委托F为公司的人身保险营销员,在公司授权范围内代为代理保险业务,合同自双方签章日起生效,至合同被解除时终止。律师

《代理合同》约定,营销员应向公司如实报告自己所了解的有关投保人和被保险人的一切信息和资料真实有效营销员的违法违规行为造成公司或者客户经济损失的,应负责赔偿;营销员应当了解,任何违反本合同的行为都可能使公司蒙受损失,公司有权将该等行为及时上报保险监管机构及或保险行业管理机构并追究其法律责任;《保险营销员行为准则》及其附件《保险营销员违规处理办法》……被视为本合同之附件,与本合同具有同等法律效力。《保险营销员违规处理办法》约定,隐瞒与保险合同有关的重要情况或营销员未如实告知(包括客户信息、保单条款及公司相关规定)来隐瞒客户或欺瞒公司,终止保险代理合同,对于造成公司及客户经济损失的,公司将向相关人员追讨此损失。

F作为人寿保险公司的保险营销员,向第三人S销售了一份名为长保健康多重给付重大疾病保险-钻石套餐(分红型)的保险产品,S作为投保人签字确认了保险合同。因F在第三人S投保前和投保时均已知S的体检报告以及S在投保前已有甲状腺结节的情况,但F在S投保当时及之前始终未将此情况告知人寿保险公司,即F未按照代理合同约定如实履行营销员义务,F构成违约,进而导致在S在这份保险合同诉人寿保险公司的人寿保险合同纠纷诉讼,法院判决人寿保险公司向S支付保险金253,380元及诉讼费4,925元,系人寿保险公司的损失。律师

F向S推荐购买保险,期间,S向F说明其甲状腺有结节,并出示了体检报告。S同意投保,遂双方订立保险合同,投保人和被保险人均为案外人S,险种为基本利益保障(保险金额25万元),由长保健康终身寿险、附加长保健康乙款长期疾病保险组成等,每期保险费合计11,688元,基本利益保障缴费期二十年。人寿保险公司签发了系争保险合同,就系争保单,人寿保险公司向F支付了佣金4,524.45元。

后S被诊断为左侧甲状腺乳头状癌,向本案人寿保险公司申请理赔,遭到拒赔。民事判决认为,S已向业务员F说明其甲状腺有结节,并向F出示体检报告,其已履行了如实告知的义务,业务员已知晓S甲状腺有结节的事实,鉴于业务员作为保险公司员工,其履行职务的行为视为公司的行为,在业务员知晓S甲状腺有结节的事实后,仍然接受S的投保要求,与S订立保险合同,双方之间的保险合同有效成立,保险公司无权以S未履行如实告知义务解除保险合同,并最终判决本案人寿保险公司向S给付保险金253,380元,扣除已返还的保费11,688元,还应向S给付保险金241,692元。人寿保险公司已经履行判决义务,并支付应承担的诉讼费用4,925元。律师

本案S在上海海鹤医院进行体检,该院出具体检报告显示的“外科检查”甲状腺未见异常,B超数码影像报告提示“甲状腺左叶结节,随访”,“主要阳性结果及建议”中包括“左侧甲状腺结节”一项,医生建议“随访,必要时进一步诊治”。F在S申请理赔后,向人寿保险公司提供了该份体检报告。

人寿保险公司表示,若是S投保时告知投保前已患有甲状腺结节的事实,就S的保单,人寿保险公司对寿险和重疾险的核保结论均是延期,即人寿保险公司会要求S进一步的检查,并根据该等进一步的详细检查结果作出相应的加费(提高保险费的金额)、除外(不予承保甲状腺疾病)、整张保单拒保等核保结论。

人寿保险公司提出诉讼请求:1、判令F赔偿人寿保险公司损失258,305元。

F辩称,不同意人寿保险公司的诉讼请求,因为客户当时已经尽到了如实告知义务,客人提供的体检报告上显示甲状腺未见异常,体检保单当时也提供给了人寿保险公司,F不存在故意隐瞒的行为。律师

人寿保险公司委托F开展保险营销活动,向F支付佣金,F系《保险法》规定的保险代理人,其与保险人人寿保险公司之间约定的权利义务关系符合《合同法》中有关有偿委托合同的法律规定,构成有偿委托合同法律关系。

本案双方的主要争议在于委托人人寿保险公司是否有权向受托人F主张违约赔偿责任以及违约赔偿的金额如何确定。对此作以下分析:

首先,保险代理人F在开展保险营销活动时是否存在违约行为。《合同法》规定,受托人应当按照委托人的指示处理委托事务,并按照委托人的要求报告委托事务的处理情况。《保险营销员代理合同》约定,营销员应向公司如实报告自己所了解的有关投保人和被保险人的一切信息和资料真实有效;《保险营销员违规处理办法》第人寿保险公司C人寿保险公司11项次约定,隐瞒与保险合同有关的重要情况或营销员未如实告知(包括客户信息、保单条款及公司相关规定)来隐瞒客户或欺瞒公司,终止保险代理合同,对于造成公司及客户经济损失的,公司将向相关人员追讨此损失。律师

F在代理销售涉案保险产品过程中,在已知被保险人患有甲状腺结节的情况下未如实向人寿保险公司保险公司进行报告,而F所称的甲状腺未见异常的仅是针对外科检查,同一体检报告上已提示有甲状腺结节,F不能以此免责,故F在实施保险代理行为时存在过错,根据合同约定已构成违约。

其次,违约赔偿责任的范围如何确定。《合同法》第四百零五条规定,受托人完成委托事务的,委托人应当向其支付报酬。第四百零六条规定,有偿的委托合同,因受托人的过错给委托人造成损失的,委托人可以要求赔偿损失。人寿保险公司因F从事涉案保险营销业务而支付的佣金系直接损失,对于佣金之外的其他经济损失,人寿保险公司认为人寿保险公司支付了被保险人因甲状腺癌主张的理赔款及诉讼费亦属于人寿保险公司的损失,若业务员如实报告被保险人存在甲状腺结节的情况下,人寿保险公司亦可能存在提高费率或拒绝承保等不同操作,不必然发生不用支付理赔款的法律后果,难以认定为F给寿保险公司造成的直接损失。律师

F应根据其过错程度承担相应的损失赔偿责任。而保险人作为保险合同当事人,对于合同适当缔结和履行有直接责任,对个人保险代理人亦负有培训和管理职责。综合考虑保险代理人F违规开展保险营销活动的情节及过错程度、人寿保险公司的管理责任等因素,同时为对保险代理人此类违规行为起到一定惩戒和警示作用,以保险代理人F就涉案营销所获佣金作为损失酌定的参考基准,酌情认定F应当赔偿人寿保险公司经济损失20,000元。

依照《合同法》第六十条第一款、第一百零七条、第四百零五条、第四百零六条第一款之规定,判决如下:F应于本判决生效之日起十日内向人寿保险公司赔偿损失20,000元。(2017)沪0115民初96481号

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