【发布部门】上海市医疗保险局【发文字号】沪医保[2000]47号【发布日期】2000.11.15【实施日期】2000.11.15【效力级别】地方规范性文件

为了加强对职工个人医疗账户的管理，根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》(以下简称《医疗保险办法》)，制定本办法。

一、个人医疗账户的建立和启用

(一)《医疗保险办法》实施前已经参加本市城镇企业职工住院医疗保险、门诊急诊部分项目医疗保险和退休人员门诊急诊医疗保险的职工，以及享受公费医疗的职工，自《医疗保险办法》实施之月起由市医疗保险事务管理中心(以下简称市医保中心)直接为其建立个人医疗账户，并在领取医疗保险凭证后可启用个人医疗账户。

(二)《医疗保险办法》实施后参加本市城镇职工基本医疗保险的职工，在缴纳基本医疗保险费和附加医疗保险费(以下简称医疗保险费)的当月，由市医保中心为其建立个人医疗账户，并在个人医疗账户建立的次月，在领取医疗保险凭证后可启用个人医疗账户。

二、个人医疗账户的使用

职工可根据《医疗保险办法》的规定，使用个人医疗账户资金支付符合医疗保险规定的门诊急诊医疗费用，住院、急诊观察室留院观察、家庭病床和门诊大病中应由个人自负的医疗费用，以及至定点零售药店购买药品的费用。

三、个人医疗帐户的注销

(一)职工死亡或者在职时出国(出境)定居且注销本市户籍的，其个人医疗账户自即日起注销。

(二)个人医疗账户的注销由市医保中心负责办理。

(三)个人医疗账户注销后，内区、县医疗保险办公室(以下简称区县医保办)对个人医疗账户剩余资金进行清算，可按注销个人医疗账户之月至所在医保年度末的实际月数，扣除当年已经计入的资金。清算后的剩余资金以现金形式发还个人。

四、个人医疗账户的转移

(一)在职职工劳动(工作)关系在参加本市医疗保险的用人单位间转移的，由市医保中心根据市社会保险经办机构告知的缴费转移信息，直接为职工办理个人医疗账户有关变更手续。

(二)在职职工劳动(工作)关系由外省市转入本市的，由本人持有关证明向区县医保办提出申请，在其缴纳医疗保险费的当月，由市医保中心为其办理个人医疗账户转入或者建立手续。

(三)在职职工劳动(工作)关系由本市转移至外省市的，由本人持有关证明向区县医保办提出申请，在市医保中心为其办理个人医疗账户转出或者注销手续后，由区县医保办对个人医疗帐户剩余资金进行清算，并以现金形式发还个人。

(四)在职职工加入或退出中国人民解放军现役的、其个人医疗账户的转移按《中国人民解放军军人退役医疗保险暂行办法》及《关于军地医疗保险个人账户转移办法的通知》的规定执行。

五、个人医疗账户资金的计入

(一)职工按其在医疗保险年度(以下简称医保年度)起始时实足年龄所处的年龄段标准，计入其个人医疗账户资金；在职职工退休后，自可领取养老金之月起，按退休人员标准计入其个人医疗账户资金。若退休后计入的资金需要增加的，增加部分在下一医保年度时计入个人医疗帐户历年结余资金部分。

(二)职工在医保年度起始前已参加医疗保险的，其个人医疗账户计入一年的资金；在医保年度中参加的，其个人医疗账户核实际参加之月至所在医保年度末的实际月数，计算并计入资金。

(三)用人单位和职工补缴以前医保年度欠缴的医疗保险费后，职工个人医疗账户应当按照《医疗保险办法》的有关规定补计资金，且补计资金计入个人医疗账户历年结余资金部分。

(四)每一医保年度计入在职职工的个人医疗账户资金，可根据上一医保年度职工缴费基数的变更情况进行清算，少计入的予以补足，多计入的予以扣除。

六、个人医疗账户资金的停止计入和恢复计入

(一)职工有下列情况之一的，个人医疗账户应当停止计入资金：

1．在职职工应当缴纳医疗保险费但未按规定缴纳的；

2．在职职工在转移劳动(工作)关系中，停止缴纳医疗保险费的；

3．在职职工与用人单位解除劳动(工作)关系后失业或无业的，以及虽未解除劳动(工作)关系，但因停薪留职或者失踪等情况不缴纳医疗保险费的；

4．在职职工劳动(工作)关系转移至未参加本市医疗保险的用人单位的；

5．退休(职)人员被停发养老金的。

(二)个人医疗账户停止计入资金期间，除个人医疗账户中剩余资金可继续使用外，不享受其他有关医疗保险待遇.

(三)个人医疗账户被停止计入资金后，在职职工重新缴费(包括补缴费)、退休人员领取或者恢复领取养老金的，其个人医疗账户应当在次月起恢复计入资金。

(四)个人医疗账户停止计入资金和恢复计入资金由市医保中心负责办理。

七、个人医疗账户资金的扣减

(一)在同一医保年度内停止医疗保险待遇后，职工又恢复参加医疗保险的，不再计入个人医疗账户资金，并按实际停止待遇月数，扣减已计入资金，不足扣减的，从下一医保年度计入资金中扣减。但若属足额补缴医疗保险费后又恢复参加医疗保险的，已计入的资金不再扣减。

(二)停止医疗保险待遇与恢复参加医疗保险不在同一医保年度的，在恢复参加并需计入个人医疗账户资金时，应当按照停止待遇之月至停止月所在医保年度末的实际月数，扣减已经计入的资金。不足扣减的，从下一医保年度计入资金中扣减。但若属足额补缴医疗保险费后又恢复参加医疗保险的，已计入的资金不再扣减。

八、个人医疗账户的计息

职工个人医疗账户年末剩余资金，按照同期居民一年期银行定期储蓄存款的利率计息，并计入个人医疗账户历年结余资金部分。

九、个人医疗账户的信息管理

(一)市医保中心应当告知职工个人医疗账户资金的支出和结余等情况。

(二)职工可以使用医疗保险凭证，在医疗保险查询设施上查询其个人医疗账户的有关情况。

(三)职工对个人医疗账户计入或者支出资金金额有疑问的，可以向区县医保办查询，若出现差错的，由市医保中心核实后作出相应的更正处理。

十、其他

(一)本管理办法由市医疗保险局负责解释。

(二)本管理办法与《医疗保险办法》同时施行。