【发布部门】上海市医疗保险局【发文字号】沪医保[2004]109号【发布日期】2004.09.03【实施日期】2004.09.03【效力级别】地方规范性文件

各有关单位：

根据《上海市小城镇社会保险暂行办法》(以下简称《镇保办法》)，以及《上海市小城镇医疗保险实施细则》，经研究，现对本市小城镇医疗保险实施中的若干问题提出以下处理意见：

一、定点医疗与转诊

㈠ 关于定点医疗

小城镇社会保险参保人员(以下简称参保人员)的单位缴费所在地、工作地或居住地不在同一个区、县的，为方便就医，参保人员可选择工作地或居住地所在的一个区、县进行定点医疗，但定点医疗机构仍限于一级、二级医疗机构。

㈡ 关于转院医疗

参保人员因病情治疗需要转院至外区、县定点医疗机构治疗，或者所在区、县范围内未设门诊大病定点医疗机构的，由所在区、县内的定点医疗机构出具相关证明(转诊证明或有关医疗证明)，在外区、县的转入定点医疗机构确定后，凭转出医疗机构的相关证明和转入医疗机构的入院证明(包括住院通知、住院登记单等)或门诊大病申请单到转出医疗机构所在地的区、县医疗保险事务中心(以下简称医保中心)办理转院凭证。

区、县医保中心在审核通过后为参保人员开通社会保障卡(或医疗保险卡)网上结算，其在转入医疗机构就医所发生的医疗费用，属于镇保基金支付的，转入医疗机构应当如实记账，按月向所在区、县医保中心申请结算。

二、门急诊补充保险个人账户计入和使用

㈠ 按月缴纳门急诊补充保险费的从业人员

根据《镇保办法》按月缴纳门急诊补充保险费的从业人员，门急诊补充保险个人账户资金计入时间为每一个医保年度初，按其单位和个人在上一个医保年度内实际缴纳门急诊补充保险费，全部计入其门急诊补充保险个人账户，不再分当年账户和积累账户。

㈡ 一次性缴纳门急诊补充保险费的被征用地人员

根据《镇保办法》一次性缴纳门急诊补充保险费的被征用地人员，门急诊补充保险个人账户资金首次计入时间为其一次性缴费的次月15日，以后在每个医保年度初计入当年的个人账户资金。一次性缴纳的门急诊补充保险费中，缴费2%以下部分按缴费年限分摊，逐年计入当年账户，缴费2%以上部分仍计入积累账户。

㈢ 从城保转为镇保的参保人员

参保人员从城保转为镇保的，其城保个人医疗账户剩余资金即转为镇保门急诊补充保险个人账户资金，并可以按规定使用。

三、其他

㈠ 关于参保人员医保待遇起算、中止及外地就医

小城镇医疗保险参保人员待遇的起算、中止、恢复及终止，以及在外地急诊或急诊住院医疗等发生的医疗费用处理办法，参照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

㈡ 关于被征用地人员中的学生、现役军人的医疗待遇

被征用地人员中的学生在校期间有相应医疗待遇的，以及现役军人在服役期间不享受小城镇医疗保险待遇的，被征用地人员可凭相关证明到区、县医保中心申请中止小城镇医疗保险待遇，待学生毕业后或军人退役后，到区、县医保中心申请恢复小城镇医疗保险待遇。

㈢ 城保、镇保和农保之间的转移衔接

参保人员社会保险关系在农保、镇保和城保间发生转换的，按照《关于本市从业人员社会保险关系转移衔接有关问题的通知》(沪劳保农发[2004]1号)执行，有关缴费比例折算及缴费年限确定问题，由市劳动和社会保障局和市医疗保险局另行规定。

本处理意见自发布之日起施行。市医疗保险局以前发布的有关规定与本处理意见不一致的，以本处理意见为准。