【发布部门】上海市医疗保险局【发文字号】沪医保[2004]126号【发布日期】2004.10.13【实施日期】2004.04.01【效力级别】地方规范性文件

为了进一步完善本市城镇职工基本医疗保险办法，切实解决部分参保人员自负医疗费的特殊困难，实施与参保人员年收入挂钩的医疗保险综合减负(以下简称“医保综合减负”)，制定本实施办法。

一、适用对象

本实施办法适用于参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员(以下统称“参保人员”)。

二、适用条件

参保人员年自负医疗费累计超过其年收入一定比例的部分，实行医保综合减负，具体如下：

㈠在职职工(包括协议保留社会保险关系人员，简称协保人员)年收入在本市上年度职工最低工资标准以下的，年自负医疗费累计超过本市上年度职工最低工资标准30%以上的部分；

㈡ 在职职工年收入在本市上年度职工最低工资标准以上、本市上年度职工年平均工资1.5倍以下的，年自负医疗费累计超过其年收入40%以上的部分；

㈢ 在职职工年收入在本市上年度职工年平均工资1.5倍以上、3倍以下的，年自负医疗费累计超过其年收入50%以上的部分；

㈣ 退休人员年养老金在本市上年度职工最低工资标准以下的，年自负医疗费累计超过其年养老金30%以上的部分；

㈤ 退休人员年养老金在本市上年度职工最低工资标准以上的，年自负医疗费累计超过其年养老金40%以上的部分。

三、综合减负标准及范围

㈠ 符合医保综合减负条件的参保人员，年自负医疗费累计超过本实施办法第二条规定比例的，超过部分的自负医疗费减负90%。

㈡ 年自负医疗费是指在一个医保年度内，按照本市基本医疗保险规定现金自负的医疗费，即符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的医疗费中，按规定由个人现金自负的医疗费，其中包括诊疗项目分类自负的医疗费用、B等病房分类自负的床位费，以及使用本市基本医疗保险药品目录中乙类药品分类自负的药品费用。

㈢ 年累计自负医疗费，不包括以下各项费用：

1．按照本市医疗保险其他减负规定减负的医疗费。

2．按照上海市人民政府办公厅《关于本市实施公务员医疗补助试行意见》(沪府办发[2001]15号)规定补助的医疗费。

3．按照市总工会医疗互助保障计划规定报销的医疗费。

四、资金来源

医保综合减负资金从本市地方附加医疗保险基金中列支。

五、定点医疗

在一个医保年度内，实行综合减负的参保人员自申请办理综合减负后，原则上实行门诊定点医疗。参保人员可按有关规定选定1所一级医疗机构作为门诊定点医疗机构。如病情需要转诊至二、三级医疗机构医疗的，由该定点医疗机构出具转诊证明。属于住院和门诊大病医疗的，仍按照现行有关规定就医。

实行综合减负的参保人员，未按上述规定实行门诊定点就医的，其此后发生的门诊医疗费，不列入综合减负范围。

六、申请减负程序

㈠ 参保人员符合医保综合减负条件和标准的，可到所在街道(乡、镇)医保事务服务点申领《上海市城镇职工基本医疗保险综合减负申请表》(简称《申请表》，见附件)。

㈡ 参保人员在按规定填写《申请表》后，在职职工应由所在单位盖章证明，未重新就业的协保人员及其他无工作单位的参保人员由所在地街道办事处或乡、镇人民政府的相关部门审核后盖章证明。退休人员无需盖章证明。

参保人员享受公务员医疗补助的，在《申请表》中填写本年度已享受的公务员医疗补助金额。

㈢ 参保人员持填写完整的《申请表》、本人社会保障卡(或医疗保险卡)、门急诊就医记录册和有关凭证至就近的区县医疗保险事务中心审核报销医疗费用。

七、其他事项

㈠ 本市医保综合减负与医保门急诊高额费用减负政策逐步实行并轨。医保门急诊高额费用减负，即《关于对本市城镇职工基本医疗保险对象中门急诊自负高额医疗费困难人员实行医保减负的通知》(沪医保[2003]157号)自2005年4月1日起废止。在2004年医保年度内，参保人员可以同时适用医保综合减负或门急诊高额费用减负，但自负医疗费不可以重复累计，医保综合减负自负医疗费自2004年4月1日起计算。

㈡ 参保人员申请本医保年度医疗费医保综合减负，截止日期为该医保年度结束后的第6个月底，逾期不予受理。

㈢ 本实施办法具体操作事宜，由市医疗保险事务管理中心另行制定。

八、施行日期

本实施办法自2004年4月1日起实施。

附件：上海市城镇职工基本医疗保险综合减负申请表(略)