【发布部门】上海市医疗保险局【发文字号】沪医保[2007]233号【发布日期】2007.12.13【实施日期】2007.12.13【效力级别】地方规范性文件

各有关单位：

为加强本市城镇居民医疗保险基金的支出管理，根据《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》（以下简称《试行办法》），制定本办法。

一、医疗保险费用结算管理

本市城镇居民基本医疗保险的费用结算工作，由市医疗保险局（以下简称“市医保局”）统一管理。

㈠ 区县医疗保险事务中心（以下简称“区县医保中心”）负责城镇居民基本医疗保险费用结算的初审；市医疗保险事务管理中心（以下简称“市医保中心”），负责城镇居民基本医疗保险费用的审核、结算、拨付等工作。

㈡ 参保人员在本市定点医疗机构所发生的，符合城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）规定的医疗费用，由定点医疗机构向其所在的区县医保中心申请结算。

㈢ 参保人员在外省市医疗机构就医或在本市因未办理转诊手续或者未携带就医凭证急诊等原因发生的，符合居民医保规定的医疗费用，由参保人员持有关资料向区县医保中心申请结算。

二、定点医疗机构结算

㈠ 门诊急诊医疗费用结算

参保人员按照《试行办法》的规定在本市定点医疗机构门诊急诊治疗所发生的医疗费用，属于居民医保基金支付的医疗费用予以记帐，其余部分由个人自负。记帐的医疗费用，由定点医疗机构向所在地的区县医保中心申请结算，其余医疗费用由定点医疗机构向参保人员收取。

㈡住院或急诊观察室留院观察医疗费用结算

⒈参保人员住院或急诊观察室留院观察发生的医疗费用，属于居民医保基金支付的费用，由定点医疗机构予以记帐，其余部分由个人自负。记帐的医疗费用，由定点医疗机构向所在地的区县医保中心申请结算；其余医疗费用，由定点医疗机构向参保人员收取。

⒉参保人员住院或急诊观察室留院观察医疗，定点医疗机构可根据其病情适当收取预交费。具体标准参照市卫生局、市医保局《关于调整本市医疗保险定点医疗机构病人预交费标准的通知》（沪医保〔2000〕79号）执行。

⒊跨年度的住院或急诊观察室留院观察医疗费用，按费用结算时所在年度的医疗费用进行结算。

⒋参保人员在一所定点医疗机构住院不足6个月的，出院时结算医疗费用；住院6个月以上的，每满6个月或出院时结算医疗费用。

⒌参保人员因病情需要由急诊观察室留院观察直接转入住院医疗后，急诊观察室留院观察所发生的医疗费用并入住院费用，不单独结算。

㈢其他

市医保局规定参保人员须自费的药品、医疗材料等费用以及不符合居民医保规定的医疗费用，由定点医疗机构向参保人员收取。参保人员自费的这部分费用不计入门诊急诊费用累计。

㈣汇总与申报

⒈定点医疗机构应按月汇总医疗保险费用，向所在地的区县医保中心申请结算。

⒉定点医疗机构根据参保人员医疗保险凭证、医疗项目、出院帐单或门诊急诊医药费用等资料，填写费用结算表和结算申报表。计算机数据库数据、费用结算表数据和结算申报表数据三者必须一致。费用结算表和结算申报表具体填写方法见附件。

⒊定点医疗机构在每月的1日至10日内，向所在地的区县医保中心申请结算。

㈤结算审核与拨付

⒈区县医保中心在收到定点医疗机构提交的结算报表后的10个工作日内，按照《试行办法》的有关规定进行审核并提出初审意见。区县医保中心可以根据有关规定要求定点医疗机构提供病历、处方、费用清单等有关资料。

⒉区县医保中心在初审结束后，对结算费用进行汇总，填写定点医疗机构结算区县汇总表，并将提出初审意见的结算申报表报送市医保中心。区县汇总表的具体填写方法见附件。

3.市医保中心在收到区县医保中心的初审意见之日起10个工作日内，根据《试行办法》的有关规定进行审核，并将审核情况汇总报市医保局审定后，在7个工作日内予以拨付。

三、零星报销

㈠ 申报

⒈参保人员在外省市医疗机构就医或在本市因未办理转诊手续或者未携带就医凭证急诊等原因，所发生的属于居民医保基金支付的医疗费用，先由参保人员个人垫付，然后由参保人员本人凭其医疗保险凭证以及身份证（或户口簿）、门诊急诊病历（或复印件）、出院小结、医疗费用专用收据等有关资料，到邻近的区县医保中心报销。如果委托他人办理报销事宜，被委托人在出具上述资料的同时，还必须出具被委托人的身份证。

⒉参保人员零星报销应在就医医疗机构开具收据之日起的3个月内申请。零星报销的医疗费用按费用结算时所在年度的医疗费用处理。

㈡ 审核与支付

⒈区县医保中心在收到参保人员提交的零星报销的有关资料后，按照《试行办法》的有关规定进行审核，对属于居民医保基金支付的费用，予以支付。在审核中有疑问的，可将申报材料退回参保人员，并说明理由，或者报请市医保中心进行审核。

⒉区县医保中心按月汇总零星报销费用，按照有关资料填写零星报销汇总表和结算申报表，报送市医保中心。市医保中心按有关规定审定后予以支付。零星报销汇总表和结算申报表的具体填写方法见附件。

附件：上海市城镇居民基本医疗保险费用结算表、申报表和区县汇总表的填写说明

一、填写依据

㈠ 定点医疗机构根据城镇居民的医疗保险凭证和门诊急诊医疗费用收据，填写《上海市城镇居民门诊急诊费用医疗机构结算表》（沪居保1-1号表）。

㈡ 定点医疗机构根据城镇居民的医疗保险凭证、住院或急诊观察室留院观察医疗费用专用收据等资料，填写《上海市城镇居民住院费用医疗机构结算表》（沪居保1-3号表）。

㈢ 定点医疗机构根据门诊急诊和住院申报结算资料，填写《上海市城镇居民基本医疗保险结算申报表》。

㈣ 区县医保中心汇总各申报单位的《上海市城镇居民门诊急诊费用医疗机构结算表》（沪居保1-1号表），填写《上海市城镇居民门诊急诊费用医疗机构结算区县汇总表》（沪居保2-1号表）。

㈤ 区县医保中心汇总各申报单位的《上海市城镇居民住院费用医疗机构结算表》（沪居保1-3号表），填写《上海市城镇居民住院费用医疗机构结算区县汇总表》（沪居保2-3号表）。

㈥ 区县医保中心根据零星报销的有关资料，填写《上海市城镇居民基本医疗保险费用零星报销汇总表》和《上海市城镇居民基本医疗保险零星报销结算申报表》。

二、填写说明

㈠ 结算表

1.各表右上角编号的填写方法：填表医疗机构医保编码（9位）、申报年月（4位）、流水号（3位）。

2.各表表头下方的年份与月份指申报费用的年份和月份。

3.各表中“凭证编码”栏填写城镇居民的医疗保险凭证编码。

4.沪居保1-1号表中的“就诊日期”为当月的首次就诊日期，“就诊次数”为当月的就诊次数，“诊断”为当月首次就诊的诊断，“科别”为当月首次就诊的科别。

5.沪居保1-3号表中的“项目”按住院、急诊观察室留院观察分别填写。

6.在院病人结算住院医疗费用时，在“出院日期”栏注明“在院”字样。

7.各表中的费用，不包括城镇居民基本医疗保险支付范围以外的费用。

8.各表补充资料只在最后一页填写。

㈡ 区县汇总表和零星报销汇总表

1.各表右上角编号的填写方法：区县医保中心编码（2位）、申报年月（4位）、流水号（3位）。

2.各表表头下方的年份与月份指申报费用的年份和月份。

㈢ 结算申报表

1.各表表头下方的年份与月份指申报费用的年份和月份。

2.右上角编号的填写方法为：填写医疗机构医保编码（9位）、申报年月（4位）、流水号（1位）；

3.“门诊急诊费用基金支付”、“住院费用基金支付”及相应明细栏的金额分别等于相应结算表的各相应栏目的“本期合计”金额以及补充资料中的相应金额。“医保支付总计”栏及相应明细栏等于“门诊急诊费用基金支付”、“住院费用基金支付”栏金额之和。

㈣ 零星报销结算申报表

1.各表表头下方的年份与月份指申报费用的年份和月份。

2.右上角编号的填写方法为：填写区县医保中心编码（2位）、申报年月（4位）、流水号（1位）。

3.“门诊急诊费用基金支付”、“住院费用基金支付”及相应明细栏的金额分别等于相应汇总表的各相应栏目金额以及补充资料中的相应金额。“医保支付总计”栏及相应明细栏等于“门诊急诊费用基金支付”、“住院费用基金支付”栏金额之和。

三、各表勾稽关系

㈠ 定点医疗机构结算表

1．沪居保1-1号表（A）

（19）=（20）＋（21）＋（22）

2．沪居保1-1号表（B）

（19）=（8）＋…＋（18）

3．沪居保1-3号表（A）

（24）=（25）＋（26）＋（27）

4．沪居保1-3号表（B）

（24）=（9）＋…＋（23）

㈡ 区县汇总表

1．沪居保2-1号表（A）

（16）=（17）＋（18）＋（19）

2．沪居保2-1号表（B）

（16）=（5）＋…＋（15）

3．沪居保2-3号表（A）

（21）=（22）＋（23）＋（24）

4．沪居保2-3号表（B）

（21）=（6）＋…＋（20）

㈢ 零星报销区县汇总表

（2）=（3）＋（4）＋（5）