【发布部门】上海市卫生局【发布日期】2012.12.11【实施日期】2013.01.15【效力级别】地方规范性文件

第一章 总则

第一条 为了加强对本市执业医师管理，提高医师素质，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》、《医师定期考核管理办法》及相关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称医师定期考核是指受市、区（县）卫生行政部门委托的机构或组织（以下简称考核机构）按照医师执业标准对医师的业务水平、工作成绩和职业道德进行的考核。

第三条 依法取得执业医师或执业助理医师资格，经注册在本市医疗、预防、保健机构中执业的医师，其定期考核适用本办法。

第四条 定期考核应当坚持客观、科学、公平、公正、公开原则。

第五条 医师定期考核分为执业医师考核和执业助理医师考核。考核类别分为临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔和公共卫生。

第六条 医师定期考核每两个自然年度为一个周期。每个周期的医师定期考核工作应在次年6月底前完成。

医疗、预防、保健机构新录用的医学毕业生，自取得《医师执业证书》满两年后参加医师定期考核。

第七条 市卫生行政部门成立市医师定期考核管理办公室，负责全市医师定期考核工作的指导和组织管理。具体职能包括：

（一）制定全市医师定期考核工作制度和标准；

（二）建立全市统一的医师定期考核相关题库；

（三）承担市级卫生行政部门注册医师的定期考核工作的组织实施；

（四）对全市医师定期考核工作进行监督评价。

第八条 区（县）卫生行政部门成立区（县）医师定期考核管理办公室，负责辖区内医师定期考核工作的指导和组织管理。具体职能包括：

（一）承担本区（县）卫生行政部门注册医师的定期考核工作的组织实施；

（二）对本辖区医师定期考核工作进行监督评价；

（三）完成市医师定期考核管理办公室交办的其他事项。

第九条 各级卫生行政部门应当对医师定期考核工作给予必要的经费支持和保障。

第二章 考核机构

第十条 市、区（县）卫生行政部门可以委托符合下列条件之一的医疗、预防、保健机构或医疗卫生行业、学术组织（以下统称考核机构），承担相应范围的医师定期考核工作：

（一）设有200张以上床位的医疗机构；

（二）医师人数在50人以上的预防、保健机构；

（三）具有健全组织机构和必要设施、人力等条件的医疗卫生行业、学术组织。

第十一条 考核机构内医师、考核机构设立的分支机构内医师的定期考核工作由该考核机构负责组织实施。

第十二条 非考核机构内医师的定期考核工作由其医师执业注册主管部门委托符合条件的考核机构组织实施。

第十三条 承担医师定期考核工作的机构，应当向其考核对象的执业注册主管部门提交以下材料：

（一）医师定期考核机构信息登记表；

（二）《医疗机构执业许可证》副本复印件（医疗、保健机构），《中华人民共和国组织机构代码证》副本复印件（预防机构），《社会团体法人登记证书》复印件（医疗卫生行业、学术组织）；

（三）拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成员名单及个人简历；

（四）医师定期考核工作制度和实施方案。

第十四条 各区（县）卫生行政部门应当将辖区内的考核机构名单和考核对象报市卫生行政部门。

考核机构名单由市卫生行政部门统一公布，并上报卫生部备案。

第十五条 考核机构负责医师定期考核的组织、实施和考核结果评定，并向委托其承担考核任务的卫生行政部门报告考核工作情况及医师考核结果。

第十六条 考核机构应当成立医师定期考核委员会，对医师定期考核工作进行检查、指导，按照市卫生行政部门的统一要求完成考核工作，保证考核工作规范进行。

医师定期考核委员会成员应当由具有中级以上专业技术职务的医学专业技术人员和有关医疗卫生管理人员组成。

第十七条 各级卫生行政部门应当向考核机构提供其考核对象考核周期内的行政处罚和不良执业行为记分情况。

第三章 考核内容和形式

第十八条 医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。

业务水平测评由考核机构负责；工作成绩、职业道德评定由医师所在医疗、预防、保健机构负责，考核机构复核。

第十九条 业务水平测评的主要内容包括：

（一）医疗卫生管理相关法律、法规、部门规章、规范性文件；

（二）与被考核医师的执业范围、专业技术职务相适应的专业理论、知识、技能及解决实际问题的能力；

（三）学习和掌握新理论、新知识、新技术和新方法的能力。

第二十条 考核机构可采用以下一种或几种形式开展业务水平测评：

（一）个人述职；

（二）有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试；

（三）对其本人书写的医学文书的检查；

（四）患者评价和同行评议。

每个考核周期必须采用的业务水平测试形式由市卫生行政部门确定并提前通知考核机构和考核对象，其中采用第（二）种形式进行测评的由市卫生行政部门统一命题；各考核机构在此基础上可结合实际，增加其他考核形式。

第二十一条 医师在考核周期内按规定通过晋升上一级专业技术职务任职资格考试、住院医师规范化培训考核、专科医师规范化培训考核的，可视为业务水平测评合格，考核时仅考核工作成绩和职业道德。

免于业务水平测评的对象由所在医疗、预防、保健机构审核并上报考核机构，考核机构进行复核。

第二十二条 工作成绩评定的基本内容包括：

（一）在执业过程中履行有关法律法规规定的职责情况；

（二）遵守有关规定和要求，考核周期内完成相应的工作量及工作质量等情况；

（三）根据卫生行政部门调遣和本机构的安排，完成政府指令性任务情况。

医疗、预防、保健机构应当制定本机构医师工作成绩评定的具体办法，并与医师的年度考核情况相衔接。

第二十三条 职业道德评定的基本内容包括：

（一）遵守职业道德、医德规范、医学伦理道德情况；

（二）践行服务承诺，和谐医患关系情况；

（三）遵纪守法，廉洁行医情况；

（四）因病施治，规范医疗服务行为。

医疗、预防、保健机构应当按照本市有关规定建立健全医师的医德档案制度，开展医德考评，并将医德考评结果作为医师定期考核中职业道德评定的依据。

第四章 考核程序

第二十四条 医师定期考核分为一般程序考核和简易程序考核。一般程序按本办法第三章规定进行考核。简易程序为医师本人书写述职报告，执业注册所在机构对医师进行工作成绩和职业道德评定，报考核机构审核。

第二十五条 医师符合下列条件之一的，其定期考核可执行简易程序：

（一）具有5年（含）以上执业经历，考核周期内有良好执业行为记录的；

（二）具有12年（含）以上执业经历，考核周期内无不良执业行为记分的。

第二十六条 非考核机构的医疗、预防、保健机构应当在每年3月1日前向考核机构提交本年度参加考核的医师名单和相应的《医师定期考核表》。

考核机构应在一月内完成材料的审核工作，对符合简易程序考核的医师在《医师定期考核表（简易程序）》上签署意见，对不符合简易程序考核的医师应当通知其接受一般程序考核并补填《医师定期考核表（一般程序）》。

第二十七条 考核机构对参加一般程序考核的医师应当综合业务水平测评结果及医疗、预防、保健机构的评定意见对医师作出考核结论，并在《医师定期考核表（一般程序）》上签署意见。

考核机构应当在考核工作结束后一个月内将考核结果报委托其考核的卫生行政部门备案，同时书面通知被考核医师所在医疗、预防、保健机构。对于考核不合格的医师，考核机构应同时书面通知被考核医师。

第二十八条 被考核医师对考核结果有异议的，可以在收到考核结果之日起30日内，向考核机构提出复核申请。考核机构应当在接到复核申请之日起30日内对医师考核结果进行复核，并将复核意见书面通知医师本人。

第二十九条 本市采用卫生部《医师定期考核信息系统》开展医师定期考核工作，医师及其所在机构、考核机构应当根据各自职责和权限完成信息录入、复核等工作，确保数据信息的完整性、准确性和时效性。

第三十条 因特殊原因不能按时参加定期考核的医师，由所在医疗、预防、保健机构开具证明向考核机构申请，经考核机构同意可延期参加考核。

第三十一条 医师在考核周期内，有下列情形之一的，应当提前进行考核：

（一）拟变更执业地点的；

（二）有《执业医师法》第三十七条所列情形之一但未被吊销执业证书的；

（三）不良执业行为记分达到一定限值的。

需提前进行考核的医师，由其执业注册所在机构向考核机构报告。提前考核工作应当在发生上述情形后的1个月内完成。

第三十二条 医师发生第三十一条第（一）款情形的，提前考核可以适用简易程序，该考核对象本考核周期结束时仍需参加考核；发生第三十一条第（二）、（三）款情形的，提前考核应当适用一般程序。

第三十三条 医师在本市范围内拟变更执业地点的，应同时向执业注册主管部门提交考核机构出具的《医师定期考核表》，如考核不合格的，执业注册主管部门暂不受理其执业地点变更申请。

第三十四条 医师认为考核机构的考核人员与其有利害关系，可能影响考核客观公正的，可以在考核前向考核机构申请回避。理由正当的，考核机构应当予以同意。

考核机构的考核人员与接受考核的医师有可能影响考核客观公正利害关系的，应当主动回避。

第五章 执业行为记录与考核结果

第三十五条 本市实行医师执业行为记录制度。医师行为记录分为良好执业行为记录和不良执业行为记录。

良好执业行为记录包括医师在执业过程中受到的区（县）级以上卫生行政部门或卫生行业协会的奖励、表彰；区（县）级以上科技进步奖或与业务工作相关发明专利的科技成果。良好执业行为由医师所在医疗、预防、保健机构负责记录。

不良执业行为包括违反与卫生管理相关的法律、法规、规章、诊疗规范和医师职业道德等行为，不良执业行为记录按照本市相关规定执行。

第三十六条 考核结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德、业务水平中任何一项评定或测评不合格者即为考核不合格。

第三十七条 考核机构完成医师的定期考核工作后，《医师定期考核表》由医师所在医疗、预防、保健机构存入医师档案。

第三十八条 对考核不合格的医师，执业注册主管部门可以责令其暂停执业活动3个月至6个月，并接受相关培训和继续医学教育；暂停执业活动期满，由原考核机构再次进行考核。对再次考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升；对再次考核不合格的，由执业注册主管部门注销注册，收回医师执业证书。

考核不合格医师的培训、继续医学教育工作由原考核机构组织实施。

本周期因业务水平测评不合格而导致定期考核不合格的医师，经接受培训和继续医学教育后再次参加考核的，应当通过考试形式进行业务水平测试。

第三十九条 医师在考核周期内有下列情形之一的，考核机构应当认定为考核不合格：

（一）在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；

（二）未经所在机构或者卫生行政部门批准，擅自在注册地点以外的医疗、预防、保健机构进行执业活动的；

（三）跨执业类别进行执业活动的；

（四）代他人参加医师资格考试的；

（五）在医疗卫生服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；

（六）索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、提成或者谋取其他不正当利益的；

（七）通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的；

（八）出具虚假医学证明文件，参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；

（九）未按照规定执行医院感染控制任务，未有效实施消毒或者无害化处置，造成疾病传播、流行的；

（十）故意泄漏传染病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的；

（十一）疾病预防控制机构的医师未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的；

（十二）非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术的；

（十三）考核周期内，有一次以上医德考评结果为医德较差的；

（十四）无正当理由不参加考核，或者扰乱考核秩序的；

（十五）其他违反《执业医师法》有关规定，被行政处罚的。

第六章 监督管理

第四十条 各级卫生行政部门应当对医疗、预防、保健机构以及考核机构的医师定期考核工作进行监督，并对评定结果或考核结果进行抽查核实，对于相关机构未按本市规定组织评定或考核的，其对医师作出的评定或考核结果无效。

各机构应当提供必要的资料，不得拒绝和隐瞒。

第四十一条 医疗、预防、保健机构不按照本办法规定对注册在本机构的医师进行工作成绩、职业道德评定或者弄虚作假，以及不配合医师定期考核的，卫生行政部门应当责令改正，经责令仍不改正的，对该机构及其主要责任人和有关责任人予以通报批评。

第四十二条 考核机构有下列情形之一的，卫生行政部门应当责令改正；情节严重的，取消其两个考核周期以上考核机构资格。

（一）不履行考核职责或者未按规定履行职责的；

（二）在考核工作中有弄虚作假、徇私舞弊行为的；

（三）在考核过程中显失公平的；

（四）考核人员索要或者收受被考核医师及其所在机构财物的；

（五）拒绝接受卫生行政部门监督或者抽查核实的。

第四十三条 卫生行政部门工作人员、考核机构工作人员和医疗、预防、保健机构工作人员，违反有关规定，弄虚作假、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊，尚不构成犯罪的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十四条 医师以不正当方式取得考核结果的，应当取消其考核结果，判定为该考核周期考核不合格，且连续3个考核周期不得适用简易程序考核。

第七章 附则

第四十五条 多点执业医师的考核机构为医师第一执业地点所对应的考核机构。其中的工作成绩和职业道德评定由各执业地点分别进行评定，并由第一执业地点汇总后形成最终的评定结果。

医师因定期考核不合格被卫生行政部门责令暂停执业活动的，应暂停所有执业地点的执业活动，并接受培训和继续医学教育。暂停执业活动期满，由第一执业地点对应的考核机构再次进行考核，对考核合格的，允许其继续多点执业；对考核不合格的，由第一执业地点的卫生行政部门注销注册，收回《医师执业证书》，并书面告知该医师所有执业地点的卫生行政部门。

第四十六条 本办法所称的医疗机构为取得本市卫生行政部门核发《医疗机构执业许可证》的各级各类医疗机构。

第四十七条 在本市医疗、预防、保健机构中执业的取得《中华人民共和国医师执业证书》的港、澳、台医师按照本办法规定参加定期考核。

第四十八条 军队注册医师、外籍医师以及港、澳、台短期行医医师不参加本市的医师定期考核。

第四十九条 本办法由上海市卫生局负责解释。

第五十条 本办法自2013年1月15日实施，有效期为2年。