【发布部门】上海市卫生和计划生育委员会【发文字号】沪卫计规[2018]141号【发布日期】2018.10.15【实施日期】2019.01.01【效力级别】地方规范性文件

第一章 总则

第一条（目的和依据）

为加强本市医疗机构管理，规范本市医疗机构执业行为，增强医疗机构依法执业意识，根据《执业医师法》《传染病防治法》《医疗机构管理条例》等有关法律、法规、规章以及相关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条（不良执业行为定义）

本办法所称的医疗机构不良执业行为，是指医疗机构在医疗、预防、保健等执业过程中，违反医疗执业有关法律、法规、规章、标准、规定、制度以及诊疗规范、护理常规等的行为。

第三条（适用范围）

本办法适用于本市卫生行政部门核发《医疗机构执业许可证》以及备案证的各级各类医疗机构。

第四条（职责分工）

市卫生行政部门主管本市医疗机构不良执业行为记分管理以及不良执业行为记分信息系统的建设和管理，对区卫生行政部门的记分管理工作进行指导和监督。

市、区卫生行政部门负责各自核准登记或备案的医疗机构不良执业行为记分信息系统、电子档案的日常管理和维护工作。

第二章 记分实施

第五条（记分周期）

医疗机构不良执业行为记分实行累积记分制度。累积记分周期为一年，从校验合格之日起开始计算。一个记分周期期满后，该周期内的记分分值自动消除，重新开始下一个周期的记分。

医疗机构发生名称、地址等变更的，其不良执业行为记分周期不变，该周期内累积的记分继续有效。

医疗机构发生合并的，合并前各医疗机构的记分应计入合并后的医疗机构，累积记分周期与合并后的医疗机构记分周期一致。

第六条（记分规则）

一次监督检查中发现医疗机构多次违反同一记分情形的，按发生一次不良执业行为予以记分。

一次监督检查中发现医疗机构存在两个及以上不良执业行为的，应当分别记分。

第七条（双倍记分）

医疗机构不良执业行为有下列情形之一的，应当给予双倍记分：

（一）造成严重不良后果或社会影响的；

（二）隐匿、销毁不良执业行为证据的。

第八条（记分执行）

卫生行政部门在监督检查中发现医疗机构有不良执业行为的，应当在执法文书上做好记录，要求医疗机构签字确认。

医疗机构不良执业行为的记分应当与不良执业行为的纠正、处罚或者行政责任追究等同步执行。

第九条（有行政处罚记分流程）

医疗机构不良执业行为受到行政处罚并予以记分的，卫生行政部门在送达《行政处罚事先告知书》的同时送达《医疗机构不良执业行为记分事先告知书》（以下简称“《告知书》”），告知医疗机构不良执业行为拟被记分的事实、理由、依据。卫生行政部门在送达《行政处罚决定书》的同时送达《医疗机构不良执业行为记分通知书》（以下简称“《通知书》”），《通知书》落款日期即为记分日期。

第十条（无行政处罚记分流程）

医疗机构不良执业行为不予以行政处罚但应予以记分的，卫生行政部门应当在监督检查后10个工作日内制作《告知书》。在送达《告知书》后10个工作日内制作《通知书》并送达该医疗机构。

第十一条（陈述申辩）

医疗机构对《告知书》内容有异议的，应在3个工作日内向发出《告知书》的部门提出陈述申辩。发出《告知书》的部门收到陈述申辩后，应在3个工作日内将结果告知提出陈述申辩的医疗机构。

第十二条（记分复核）

医疗机构对记分决定有异议的，可在收到《通知书》之日起30日内向实施记分的部门申请复核。

实施记分的部门应在10个工作日内完成复核，并将结果告知提出复核的医疗机构。经复核需要更正记分的，实施记分的部门应予以更正。

第十三条（联合记分）

医疗机构的不良执业行为受到其他行政机关行政处罚或处理的，卫生行政部门在收到其他行政机关的行政处罚决定书或通报之后，按照本办法规定给予记分。

第十四条（记分分值）

医疗机构不良执业行为记分分值包括1分、2分、4分、6分、12分，具体情形和对应分值见《上海市医疗机构不良执业行为记分分值表》（附件1）。

第三章 记分应用

第十五条（记分公示）

本市实行医疗机构不良执业行为记分公示制度，卫生行政部门应当将医疗机构不良执业行为记分情况进行公示。

第十六条（绩效考核）

医疗机构不良执业行为记分结果纳入本市公立医疗机构绩效考核指标体系，与政府投入、医保支付、绩效工资调整等水平挂钩。

第十七条（告诫谈话）

医疗机构一个记分周期内不良执业行为记分累积达到10分及以上的，由核发该医疗机构《医疗机构执业许可证》或备案证的机关（以下简称“登记机关”）对其法定代表人进行告诫谈话，并将告诫谈话情况抄告其上级主管部门。

第十八条（暂缓校验）

医疗机构校验时，登记机关应将一个记分周期内累积的不良执业行为记分记载于《医疗机构执业许可证》校验记录中。校验期为1年的医疗机构，一个记分周期内不良执业行为记分累积达到12分及以上的，或者是校验期为3年的医疗机构，校验期内三个记分周期内累积记分达到36分及以上的，医疗机构在距校验期满3个月内的，登记机关应责令其立即申请校验，并给予其1至6个月的暂缓校验期。医疗机构在暂缓校验期内不良执业行为记分累积达到6分及以上的，再次校验时应认定其不合格，由登记机关注销其《医疗机构执业许可证》或备案证。

第十九条（法律考试）

医疗机构不良执业行为记分累积达到或超过被暂缓校验分值的，其法定代表人和主要负责人应当参加卫生行政部门组织的医疗卫生相关法律法规考试，未按规定参加考试或考试不合格则认定该医疗机构再次校验不合格，由登记机关注销其《医疗机构执业许可证》或备案证。

第二十条（依法执业管理建议书）

医疗机构被暂缓校验或再次校验不合格的，登记机关应当以《依法执业管理建议书》的形式通报其上级主管部门，其上级主管部门应当给予医疗机构法定代表人以及主要负责人通报批评、调整职务等处理或者警告、记过等行政处分。同时取消该医疗机构年度评优、评先资格。

第二十一条（联合惩戒）

登记机关应将医疗机构被暂缓校验或再次校验不合格的信息及时推送市场监督局等医疗机构主体资格登记部门以及本市公共信用信息服务平台，实行联合惩戒。

第二十二条（责任追究）

卫生行政部门未按本办法规定对医疗机构不良执业行为实施记分或未落实校验管理要求的，应按照《公务员法》《卫生监督员管理办法》等追究相关人员责任。

第四章 附则

第二十三条（文书制作）

《告知书》《通知书》《依法执业管理建议书》由市卫生行政部门统一制作。

第二十四条（管理权解释）

因医疗机构执业登记审批权调整，医疗机构的登记机关与校验机关不一致的，该机构的不良执业行为记分管理由校验机关负责。

第二十五条（有效期）

本办法自2019年1月1日起施行，有效期至2023年12 月31日止。原《上海市医疗机构不良执业行为积分管理办法》废止。

附件：

1.上海市医疗机构不良执业行为记分分值表

2.医疗机构不良执业行为记分事先告知书

3.医疗机构不良执业行为记分通知书