【发布部门】上海市政府【发布日期】2019.02.22【实施日期】2019.02.22【效力级别】地方规范性文件

各区卫生计生委：

为贯彻落实《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》（国办发〔2018〕63号），进一步落实医疗卫生机构自我管理主体责任，严守法律法规及相关卫生标准要求，经研究，我委制定了《上海市医疗卫生机构执业规范自我评估制度》（见附件），现印发给你们，并提出以下工作要求：

一、提高重视程度，充分认识自我评估制度的意义

医疗卫生机构执业规范自我评估制度是上海市卫生健康统计调查制度的一部分，是本市为落实医疗卫生机构自我管理主体责任，提高依法执业管理能力和水平，健全政府监管、单位自律的卫生监管工作机制的重要举措。各区卫生计生委要督促辖区医疗卫生机构进一步认识其自身是履行法律法规要求的第一责任人，把责任意识牢记于心，认真开展医疗卫生机构执业规范自我评估（以下简称“自我评估”）工作。

二、加强责任意识，切实开展自我评估工作

各区卫生计生委在指导医疗卫生机构开展自我评估工作中，要确保各医疗卫生机构在执业过程中能够熟练掌握相关法律法规和相关卫生标准规范要求，结合我委已布置卫生管理自查工作，扎实开展自我评估，认真做到“三实”。“三实”具体如下：

一是工作责任要压实。自我评估工作目的是明确卫生管理工作要求，提升机构自我管理水平。各医疗卫生机构要认识到严格规范执业是最基本的责任，需要每一位医务人员规范执行。全体医疗卫生机构要自上到下层层压实责任，所有医务人员开展医疗执业活动，要时刻谨记肩上扛着“健康所系、性命相托”的承诺，长怀敬畏之心、长鸣责任之钟，不可逾越法律法规的红线。

二是评估情况要真实。自我评估工作开展过程中，各医疗卫生机构要严格对照自我评估的相关内容，根据实际进行自我评估，真实反映问题，确切反映机构内部卫生管理实际情况，自我评估过程中发现的问题不作为行政处罚的依据。要严厉杜绝发现问题后遮遮掩掩、隐瞒不报，以及对市民卫生健康造成严重隐患的行为。

三是整改措施要落实。对于自我评估工作中发现的问题，各医疗卫生机构要以解决问题为导向，遵循卫生管理要求积极整改，不放过任何一个风险隐患，一一制定方案整改落实，避免把自我评估工作当作走过场。需辖区卫生监督机构指导的，应及时做好工作沟通。

三、开展培训指导，督促落实自我评估制度

各级卫生监督机构要加强对医疗卫生机构自我评估工作指导员的培训，建立以定期全员全覆盖培训为基础、以在线实时沟通答疑为补充、在日常监督管理中针对自我评估发现的问题进行集中指导培训为优化的三级培训网络。

各区卫生计生委和各级卫生监督机构要将自我评估落实情况纳入对医疗卫生机构的日常监督检查内容中，充分发挥本市首席卫生监督员队伍的作用，指导和督促医疗卫生机构做好自我评估工作。

特此通知。

附件：上海市医疗卫生机构执业规范自我评估制度

上海市卫生健康委员会

2019年2月22日

上海市医疗卫生机构执业规范自我评估制度

一、目的

依法执业是医疗卫生机构应履行的法定职责。为进一步提高本市医疗卫生机构依法执业管理能力和水平，加强法律法规和相关卫生标准规范的掌握及落实，提高医疗卫生机构主体责任意识，规范医疗卫生机构执业行为，制定本制度。

二、自我评估工作内容及要求

（一）自我评估内容：医疗卫生机构执业过程中涉及的法律法规及卫生标准规范要求。

（二）自我评估频率：各医疗卫生机构应当每半年至少开展一次自我评估工作，并及时上报自我评估结果。

（三）自我评估结果报送：本市建立相应信息系统，进一步推进自我评估工作的落实。各医疗卫生机构将通过“上海市卫生统计信息网络直报系统”中的“上海市医疗卫生机构执业规范自我评估系统”（http：//116.228.189.201：8080/irpt）在线上报自我评估情况。医疗卫生机构在信息系统上持有各自登陆账号，账号应当妥善保管，避免遗失。医疗卫生机构所在地卫生行政部门负责指导、管理辖区内各机构在线上报自我评估工作。

三、医疗卫生机构及相关人员职责

医疗卫生机构作为自我评估的第一责任人，全面负责机构内部自我评估工作。医疗卫生机构应当在机构内部指定一名自我评估工作指导员。自我评估工作指导员具体职责为：

（一）定期组织本单位相关人员进行卫生法律法规和卫生标准规范的培训；

（二）指定各类自我评估内容的在线上报人员，负责人员及账号管理；

（三）制定本单位自我评估工作涉及各岗位的责任制度；

（四）督促检查本机构自我评估工作执行情况及评估结果上报情况；

（五）核实自我评估中发现的问题，并组织整改；

（六）与辖区卫生行政部门及卫生监督机构沟通，及时反馈系统使用情况；

（七）接受和配合卫生监督机构对本单位的监督检查，并如实提供有关情况。

四、自我评估情况运用

各区卫生行政部门和各级卫生监督机构要及时分析辖区医疗卫生机构自我评估中发现的问题，定期汇总反馈，促进自我评估制度不断优化改进。

卫生监督机构在监督检查过程中，发现上报的自我评估情况与实际情况有多处不符的，应加强对其日常监督检查的频次和力度，并将相关情况纳入单位诚信档案中。