【发布部门】上海银保监局【发文字号】沪银保监通〔2020〕3号【发布日期】2020.01.13【实施日期】2020.01.13【效力级别】地方规范性文件

第一章 总则

第一条 为促进上海市医保专属商业健康保险业务健康发展，维护保险消费者的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》、《国务院关于加快发展现代保险服务业的实施意见》（国发〔2014〕29号）、《上海市人民政府关于职工自愿使用医保个人账户历年结余资金购买商业医疗保险有关事项的通知》（沪府发〔2016〕106号）等要求和规定，制定本办法。

第二条 本办法所称医保专属商业健康保险，是指上海市职工基本医疗保险参保人员按照自愿原则使用职工医保个人账户历年结余资金或现金，为本人购买经中国银保监会审批或备案、上海市政府认可的商业健康保险专属产品。

第三条 本办法所称保险公司，是指在上海具有商业健康保险业务经营资质的人身保险公司和财产保险公司及其分支机构。

第四条 保险公司经营医保专属商业健康保险业务应遵守法律、行政法规以及本办法的有关规定，不得损害保险消费者合法权益和社会公共利益。

第二章 经营要求

第五条 保险公司经营医保专属商业健康保险业务，应当具备以下条件：

（一）以报告时点评估，专业健康保险公司所属总公司上一年度末和最近季度末的核心偿付能力不低于100%，其他保险公司所属总公司上一年度末和最近季度末的核心偿付能力不低于150%；

（二）依法合规经营，近三年内无重大违法违规行为；

（三）在上海经营健康保险业务连续五年以上，具有成熟的健康保险经营管理经验和技术；

（四）具备功能完善的健康保险信息管理系统，能与上海市人身险综合信息平台实现对接和数据传输，并确保信息安全；

（五）具有经中国银保监会审批或备案、上海市政府认可的商业健康保险专属产品；

（六）具备完善的业务、财务管理规定，配备适应业务需要的服务队伍；

（七）上海市政府相关部门或上海银保监局规定的其他条件。

第六条 拟开展医保专属商业健康保险业务的保险公司应向上海银保监局报送开展医保专属商业健康保险业务的报告。报告应提供符合本办法第五条所列条件的证明材料，内容应当真实、准确、完整。

拟开展医保专属商业健康保险业务的保险公司应提前完成系统改造，并经中国银行保险信息技术管理有限责任公司上海分公司（以下简称“中国银保信上海分公司”）验收通过。

上海银保监局将通过官方网站向社会公布保险公司名单。

第三章 产品管理

第七条 医保专属商业健康保险产品应遵循保障为主、合理定价、微利经营的原则。律师

保险公司应根据上海市保险同业公会制定的示范条款开发产品，并经中国银保监会审批或备案。保险公司自行开发的产品，需经中国银保监会审批或备案、上海市政府认可。

第八条 保险公司应定期回顾医保专属商业健康保险业务的总体经营状况，进行产品回溯和分析，及时修订新销售的健康保险产品。

产品回溯和修订应遵循可持续经营原则和保障投保人利益原则，并经中国银保监会审批或备案、上海市政府认可。

第四章 业务管理

第九条 保险公司应采取有效手段对投保人身份进行验证，确保投保行为系医保个人账户持有人本人的真实意愿。

第十条 保险公司应及时将承保信息上传至上海市人身险综合信息平台并获得平台提供的保单编码，同时需将该保单编码在保单醒目位置展示。保险公司应在承保后通过平台向市医保经办机构反馈经参保人确认的投保申请信息，市医保经办机构审核后，定期将参保人购买商业保险的医保个人账户结余资金划转至保险公司指定的银行账户。

第十一条 投保人使用医保个人账户结余资金购买医保专属商业健康保险产品，并在保险期间内要求退保的，退保金必须退回投保人本人的医保个人账户。

经市医保经办机构核实，如因医保个人账户注销等原因造成无法退回至原账户的，保险公司可采取投保人认可的其他方式向其支付退保金。

第十二条 投保人申请续保时，除产品条款约定不可以续保的情形外，保险公司不得拒绝为其办理续保或者单独调整被保险人的续保保费。

第十三条 保险公司不得提供医保专属商业健康保险产品的保单贷款服务。

第十四条 保险公司和上海市保险同业公会应协同政府部门做好医保专属商业保险政策宣传工作。

第十五条 保险公司经营医保专属商业健康保险业务不得误导公众，不得缩小保障范围，不得强制同时购买其他商业保险产品，不得变相违规开展价格竞争破坏保险市场秩序。

保险公司经营医保专属商业健康保险业务不得诋毁同业，不得强制或变相要求投保人或被保险人变换保险公司，也不得从其他保险公司恶意抢夺客户。

第十六条 保险公司应当加强对医保专属商业健康保险业务销售人员的培训与管理，提高其职业道德和业务素质，不得引导或纵容销售人员从事违背诚信原则的活动。发生销售人员违规的，应及时妥善处置并进行责任追究。

第十七条 保险公司应不断提升专业服务水平，向被保险人提供保险增值服务，鼓励为被保险人建立健康档案、提供健康评估和咨询等服务，帮助被保险人提高健康水平，降低疾病发生率。

第十八条 保险公司应为投保人和被保险人提供便捷多样的保单查询服务与理赔信息查询服务，其中应包括互联网自助查询渠道。

第十九条 保险公司处理医保专属商业健康保险业务理赔时，应及时将相关理赔数据上传至上海市人身险综合信息平台，并在获取平台相应环节编码信息后，方可在系统中进行后续业务操作。

第二十条 保险公司应做好理赔服务，杜绝拖赔、惜赔、无理拒赔等行为，并借助信息网络或通过与医疗机构加强合作等方式，优化理赔流程。

第二十一条 保险公司应建立医保专属商业健康保险理赔回访制度。

第二十二条 保险公司应当建立完善的医保专属商业健康保险业务投诉处理机制，设立统一的投诉电话，并建立投诉处理台账，详细记录客户投诉内容及处理情况。

第二十三条 保险公司因业务管理不完善，导致投保人医保个人账户资金产生损失的，应承担相应的责任。

第二十四条 保险公司应形成服务质量监督机制，并通过年度考核、日常检查和随时抽查相结合的办法开展服务考核工作。

第二十五条 理赔回访、客户服务等相关服务标准，由上海市保险同业公会另行制定。上海市保险同业公会还应建立以投保人满意度为核心的医保专属商业健康保险业务服务测评体系，测评体系应具备定性、定量两方面标准，涵盖理赔质量和效率、信息查询等内容。

第二十六条 保险公司不再经营医保专属商业健康保险业务时，应向上海银保监局报告并按照合同约定做好原承保客户的续保和后续服务工作。对于行业统一的商业健康保险专属产品，若客户选择转换保险公司，其他经营医保专属商业健康保险业务的保险公司应接受其投保，并给予原合同约定的续保待遇。

第五章 财务管理

第二十七条 保险公司应当对医保专属商业健康保险业务进行单独核算，单独识别和汇总相关的保费收入、赔付支出、费用支出等损益项目，准确反映医保专属商业健康保险业务的经营结果，并单独出具医保专属商业健康保险业务的利润表、费用明细表及报告。

第二十八条 保险公司应制定医保专属商业健康保险业务费用管理办法，合理确定各类费用归属对象，据实归集和分摊，不得挤占其他业务的成本，不得把其他业务的成本分摊至该业务中。

保险公司高管人员薪酬福利不得纳入医保专属商业健康保险业务经营管理费用。

医保专属商业健康保险业务不得产生业务招待费和礼品费用。

第二十九条 保险公司应据实列支经营医保专属商业健康保险业务所发生的各项费用，不断加强对费用的控制力度，切实提高费用管理水平，降低经营成本。

第三十条 保险公司应建立医保专属商业健康保险内部监督检查机制，每年应至少进行一次专项财务检查。

第六章 数据及信息系统管理

第三十一条 中国银保信上海分公司应按照上海市政府的有关要求，根据医保专属商业健康保险业务的特点，以上海市人身险综合信息平台为基础，开发并维护医保专属商业健康保险业务系统，至少应具有以下功能：

（一）支持与保险公司健康保险信息管理系统、市医保信息系统的对接，能够进行查询、投保、保全、理赔、退保等操作；

（二）可以向保险监管部门报送相关统计数据；

（三）支持市政府相关部门对保单真实性及医保个人账户资金使用情况等的核对工作；

（四）可以为投保人提供自助式的保单信息及理赔信息查询服务。

中国银保信上海分公司应制定符合上述功能要求的系统使用和验收标准。

第三十二条 保险公司应加强对自有健康保险信息系统的管理和维护，建立并执行严格的保密制度，严格用户权限管理，确保信息安全。

第三十三条 保险公司应加强对医保专属商业健康保险业务数据的积累和分析。

第三十四条 保险公司应按照保险监管部门要求，上报医保专属商业保险项目运行情况总结报告。

第七章 信息披露

第三十五条 保险公司应当按照上海银保监局及上海市政府有关部门的要求，对医保专属商业健康保险业务经营情况进行信息披露。

第三十六条 保险公司应将经中国银保监会审批或备案、上海市政府认可的商业保险专属产品条款和费率向上海市保险同业公会报告，由上海市保险同业公会向社会披露。律师

保险公司应当通过官方网站等渠道主动向社会公众公布医保专属商业健康保险产品的销售渠道、合作机构、服务内容、咨询投诉方式、理赔流程及联系方式等，切实维护好被保险人的合法权益，接受社会监督。

第三十七条 保险公司应保护客户信息及其他相关业务信息和数据安全，不得擅自对外披露。

第八章 监督管理

第三十八条 医保专属商业健康保险业务经营情况应当接受市政府相关部门和社会公众的监督。

第三十九条 上海银保监局依法对医保专属商业健康保险业务实行业务监管。

第四十条 经营医保专属商业健康保险业务的保险公司应严格执行保险监管法律法规及本办法的有关规定。对存在违法违规行为的，上海银保监局将依法予以严肃查处。

第九章 附则

第四十一条 本办法由上海银保监局负责解释及修订。

第四十二条 本办法自发布之日起施行，有效期至2021年12月31日，《上海市医保专属商业健康保险业务管理试点办法》（沪保监发〔2018〕18号）同时废止。