【发布部门】上海市卫生健康委员会【发布日期】2020.04.14【实施日期】2020.04.14【效力级别】地方规范性文件

总则

第一条 为进一步落实国家和本市基本公共卫生服务项目管理要求，规范本市居民电子健康档案服务，促进居民健康管理，依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》和上海市家庭医生签约服务相关工作规范，制定本规范。

第二条 居民电子健康档案是本市各级各类医疗卫生机构为居民提供医疗卫生服务的规范记录，是以居民个人健康为核心，以信息化方式记录居民全生命周期健康相关活动的载体。

第三条 居民电子健康档案的服务对象为本市常住居民，以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者、残疾人、计划生育特殊家庭等为重点人群。

第四条 本规范适用于本市为居民提供医疗卫生服务的各级各类医疗卫生机构。

第五条 市卫生健康行政部门负责本市居民电子健康档案服务的规范制定和管理评价。区卫生健康行政部门负责本辖区居民电子健康档案服务的组织实施和应用评价。

第六条 本市各社区卫生服务机构（包括中心、分中心、服务站、村卫生室）负责辖区内常住居民电子健康档案的建立、管理、应用及迁移。社区居民与家庭医生团队建立签约关系后，由家庭医生团队负责管理签约居民电子健康档案，包括建立、完善、维护、应用及迁移。

内容

第七条 居民电子健康档案内容应包含个人基本信息、个人健康服务情况等。档案内容应做到动态调整、互联互通。各区可结合实际对档案内容进行适当扩展。律师

第八条 个人基本情况应包括姓名、性别、身份证件（身份证、居住证、港澳台居民证件、护照等）号码、地址、联系方式等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。

第九条 个人健康服务情况应包括一般健康体检、生活方式、健康状况、用药情况、转诊会诊等医疗服务记录。重点人群还应包括国家基本公共卫生服务项目要求的各类健康管理记录。

建档

第十条 社区卫生服务机构为居民建立电子健康档案，可通过但不限于以下方式：

1.在居民接受常规诊疗服务时，由社区卫生服务机构专人为其建立电子健康档案。

2.在社区卫生服务机构开展上门服务（调查）、疾病筛查、健康体检等服务时，收集居民相关健康信息，由专人为其建立电子健康档案。

3.在居民签约家庭医生时，由社区卫生服务机构家庭医生团队对尚未建档的居民建立电子健康档案。

4.社区卫生服务机构利用智慧健康驿站、健康云APP等依据国家相关建档要求规范运行的信息化载体，引导居民实名认证后自助建档，由专人对接居民并完善电子健康档案信息。

5.社区卫生服务机构可通过与公安、人口等信息系统对接，作为建档时居民个人基本信息的来源渠道。

第十一条 社区卫生服务机构在建档时做到居民身份证件等核心数据完整、准确，居民电子健康档案在市、区两级平台应做到唯一、可溯。

第十二条 社区卫生服务机构应按照市卫生健康信息中心制定的数据标准建立居民电子健康档案，上传至区级卫生健康平台，由区级平台推送市级平台，以形成居民个人健康信息为核心的电子数据集合。

管理

第十三条 居民在社区卫生服务机构就诊、治疗、体检等医疗和公共卫生服务的相关记录，应由社区卫生服务机构负责维护纳入居民电子健康档案，原则上应通过信息化方式与居民电子健康档案联动。

第十四条 家庭医生团队负责对签约居民医疗和公共卫生服务等健康信息的维护，通过信息化及时更新签约居民电子健康档案。对未至签约社区卫生服务机构接受服务的签约居民，家庭医生团队应每年至少与其联系对接1次，核实与更新个人基本情况，充实与完善个人健康服务情况。

第十五条 通过智慧健康驿站、健康云APP等载体获取的居民健康服务记录，由社区卫生服务机构专人审核后，将符合条件的记录纳入居民电子健康档案。签约居民的健康服务记录，由家庭医生团队负责审核后纳入。

第十六条 居民在市、区级公立医疗机构接受医疗卫生服务时产生的服务信息，应通过信息化实现与居民电子健康档案连接。社会办医疗机构、体检机构、健康管理机构等医疗卫生机构，以及学校、养老机构、企事业单位等机构中的居民健康服务信息，应通过信息化，或建立对接机制，逐步实现与居民健康档案连接。

第十七条 居民如有居住地等基本信息变更，可由居民提出或由现管辖社区卫生服务机构提出申请，由原管辖社区卫生服务机构办理居民电子健康档案迁出。签约居民的电子健康档案迁移，原则上根据签约关系由原签约的家庭医生团队负责迁出，现签约的家庭医生团队负责迁入。

第十八条 在居民死亡、迁出本市、失访时，社区卫生服务机构应对居民电子健康档案服务予以终止和归档，其中签约居民电子健康档案由家庭医生团队负责。

应用

第十九条 市、区卫生健康行政部门应充分利用居民健康档案信息，对管辖范围内居民主要健康问题、主要健康需求与现有资源供给满足情况予以分析梳理，作为确定辖区卫生健康重点、制订区域卫生规划、统筹医疗资源配置、对医疗健康服务开展评价的依据。

第二十条 各级医疗卫生机构应利用信息技术，实现居民电子健康档案在基本医疗和公共卫生服务、社区卫生诊断、居民健康管理、医务人员考核评价等方面的应用。

各级医疗卫生机构医务人员向居民提供诊疗和公共卫生服务时，可调阅居民电子健康档案。家庭医生团队应通过居民电子健康档案对签约居民实施健康评估，开展高危因素风险筛查与健康管理。

第二十一条 居民可通过健康云等载体，按权限查询个人和家庭成员居民电子健康档案，促进个人和家庭健康管理。律师

第二十二条 学校、企事业单位、养老机构等单位可通过与社区卫生服务机构等建立对接机制，利用居民健康档案，开展对学生、员工、住养老人的健康促进。

考核

第二十三条 市卫生健康行政部门应指导区卫生健康行政部门开展基于居民电子健康档案及相关服务的质量控制与评价。市卫生健康信息中心应建立信息提醒机制，定期推送工作提醒，提高居民电子健康档案数据质量，提升各医疗卫生机构对居民电子健康档案服务的质控与评价水平。

第二十四条 各区卫生健康行政部门应指导社区卫生服务机构规范实施居民电子健康档案服务，并对其居民电子健康档案管理和应用进行评价。

第二十五条 社区卫生服务机构应定期对居民电子健康档案的管理和应用进行自查。有条件的社区卫生服务机构，可借助人工智能（AI）、第三方平台工具等技术进行管理和评价。

保障

第二十六条 市卫生健康信息中心负责为居民电子健康档案的建设、管理、应用与评价提供技术支撑，指导各区按照标准建设。

第二十七条 各区卫生健康行政部门应推进医疗卫生机构信息化建设，促进居民电子健康档案与其他信息系统整合。

附则

第二十八条 市、区卫生健康行政部门和各级医疗卫生机构等有关单位应在居民电子健康档案建设、管理、应用和评价中充分保护个人隐私，严禁通过倒卖、出售信息等方式谋利。对违反有关法律法规的，按规定处理。

第二十九条 居民电子健康档案及其相关信息系统应符合《信息安全等级保护管理办法》相关要求。

第三十条 本规范由上海市卫生健康委员会负责解释。