【发布部门】上海市医疗保障局 上海市财政局【发文字号】沪医保规〔2021〕14号【发布日期】2021.08.20【实施日期】2021.08.20【效力级别】 地方规范性文件

第一条 为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，切实保证医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《上海市基本医疗保险监督管理办法》《国家医疗保障局办公室、财政部办公厅关于印发〈欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法〉的通知》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等法律、法规和规定，制定本实施细则。

第二条 公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行的举报受理、查处、奖励等事项，适用本细则。

各级医疗保障部门可聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及上述部门和机构工作人员的，以及参保人员请求解决争议、维护自身权益的投诉，不适用本细则。

本细则所称的医疗保障基金是指由本市医疗保障部门管理的职工基本医疗保险（含生育保险）、城乡居民基本医疗保险等专项基金，以及医疗救助等资金。

第三条 上海市医疗保障局（以下简称“市医保局”）负责管理本市行政区域内的欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励工作。

上海市医疗保障局监督检查所（以下简称“市医保局监督所”）具体承办全市范围内欺诈骗取医疗保障基金行为举报受理、查办工作。各区医疗保障局（以下简称“区医保局”）承办辖区内欺诈骗取医疗保障基金行为举报受理、查办工作。

第四条 本细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6.挂名住院的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造医疗服务文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

第五条 举报人可采用书信、电子邮件、传真、电话、网站、APP等形式进行举报。本市各定点医疗机构、定点零售药店、医疗保障经办机构应在显著位置公布电话、网址等举报渠道。

第六条 举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报，也可以同时通过多种渠道进行举报。

举报人可以直接向本市各级医疗保障部门进行举报，也可以向国家医疗保障局进行举报。

第七条 举报人可实名举报，也可匿名举报。律师

本细则所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其真实身份，兑现举报奖励。

第八条 医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后十五个工作日内提出是否立案调查的意见；特殊情况下，经医疗保障部门主要负责人批准后，可以延长十五个工作日。

对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后十五个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

医疗保障部门在接到举报时应及时登记，告知举报人相关奖励规定。

第九条 对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门应当按照《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等有关规定对受理的举报立案调查。

第十条 举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；

（三）举报人选择愿意得到举报奖励。

第十一条 对查证属实的举报，市医保局根据举报证据的确凿程度和线索的价值，将举报由高到低分为以下三个有功等级：

一级：提供被举报方的违法事实和线索，并提供直接证据，举报内容与违法事实相符。

二级：提供被举报方的违法事实或线索，并提供部分证据，举报内容与违法事实基本相符。

三级：提供被举报方的违法事实或线索，无证据材料，举报内容与违法事实基本相符。

第十二条 市医保局在确定举报有功等级，并按程序确认举报人身份后，按查实欺诈骗取医疗保障基金金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励。具体奖励金额分档超额累进计算：

（一）查实金额在10万元以下（含10万元）的部分，根据举报有功等级由高到低，分别按7％，5％，3％给予奖励，不足500元的补足500元；

（二）查实金额在10万元以上50万元以下（含50万元）的部分，根据举报有功等级由高到低，分别按6％，4％，2％给予奖励；

（三）查实金额在50万元以上的部分，根据举报有功等级由高到低，分别按5％，3％，1％给予奖励；

（四）最高奖励金额不超过10万元。

最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予以奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额；除举报事项外，还认定其他违法事实的，其他违法事实部分不计算奖励金额。

欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实、避免医疗保障基金损失的，可给予200元奖励。

第十三条 举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，在举报奖励金额基础上增加20%，最高不超过10万元。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，在举报奖励金额基础上增加20%，最高不超过10万元。

第十四条 同一欺诈骗取医疗保障基金行为被多个举报人分别举报的，主要奖励登记在先的举报人。但其他举报人提供的情况对查清该案有重要作用的，可以酌情给予奖励。

对两个或两个以上举报人联名举报同一欺诈骗取医疗保障基金行为的，按一案进行奖励，奖金由举报第一署名者或者其委托的其他署名者领取。奖金由举报人协商分配。律师

第十五条 奖励对象应当自接到通知之日起三十日内，由本人或受托人办理确认手续。无正当理由，逾期未办理确认手续的，视为自动放弃。

举报人办理确认手续时，应签署本人真实姓名和填写身份证号码，委托他人办理的，受托人还应当同时提供举报人授权委托书、举报人和受托人真实姓名和身份证号码。

举报奖金原则上应当采用非现金方式支付。医疗保障部门在支付举报奖金时，应当严格审核，根据举报人或者受托人提供的姓名和身份证号码，予以确定，防止骗取冒领。

第十六条 各级医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。

第十七条 严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。

第十八条 本实施细则所称的医疗保障身份凭证，包括社会保障卡、就医记录册、门诊大病登记单和离休干部就医凭证等凭证。

第十九条 设立举报奖励资金，纳入市医保局部门预算安排，并接受财政、审计等部门的监督检查。

第二十条 举报人对其他违反《医疗保障基金使用监督管理条例》《上海市基本医疗保险监督管理办法》规定的行为，或是对违反《上海市长期护理保险试点办法》及其相关文件规定的行为进行的举报，参照本细则执行。

第二十一条 本细则自2021年8月20日起执行，有效期至2023年8月19日。