【发布部门】上海市医疗保障局【发文字号】沪医保规〔2021〕2号【发布日期】2021.01.08【实施日期】2021.01.01【效力级别】地方规范性文件

为了保证本市城乡居民基本医疗保险制度（以下简称“城乡居民医保”）的实施，根据《上海市人民政府关于印发〈上海市城乡居民基本医疗保险办法〉的通知》（沪府规〔2020〕30号，以下简称《城乡居民医保办法》），制定本细则。

一、适用对象

（一）《城乡居民医保办法》所称的“其他基本医疗保险”包括本市及外省市职工基本医疗保险、外省市城乡居民基本医疗保险。

（二）《城乡居民医保办法》所称的“具有本市户籍的中小学生和婴幼儿”具体包括：

1．本市户籍的18周岁及以下人员；各类中等学校在册在籍学生，以及19至20周岁的持《中华人民共和国残疾人证》、仍在进行大病医疗的辍学人员，或者在本市或外省市就读的复读生。

2．持有《上海市居住证》积分达到标准分值人员的18周岁及以下子女，以及各类中等学校在册在籍学生。

（三）《城乡居民医保办法》所称的“根据实际情况，可以参照适用本办法的其他人员”是指符合本市已有规定的，已在本市就读、居住的，具体包括：

1．由本市动员分配支援外地建设的支内（支疆）、知青及其外省市籍配偶中，在外地办理退休（职）手续，已报入本市户籍，且无医疗保障的人员。

2．本市户籍人员（在沪军人、学生集体户口等除外）的外省市户籍配偶，暂未报入本市户籍，且无医疗保障的人员。

3．持有《上海市居住证》积分达到标准分值人员的配偶，且无医疗保障的人员。

4．本市户籍人员（在沪军人、学生集体户口等除外）的外省市户籍子女中，暂未报入本市户籍的中小学生和婴幼儿。

5．持有上海市海外人才居住证的人员以及在沪入选中央或本市“千人计划”的海外人员，其未就业配偶及未满18周岁或高中在读的子女。

6．持有《外国人永久居留证》的未就业人员。

7．持有《上海市人力资源和社会保障局“具有本市户籍留学人员其持外国护照子女”享受优惠政策证明》的本市户籍海外留学人员，其持外国护照的未满18周岁或高中在读子女。律师

8．本市户籍人员（在沪军人、学生集体户口等除外）的配偶及未满18周岁或高中在读的子女，且持有《港澳居民居住证》、《台湾居民居住证》的人员。

二、登记缴费

（一）参保人员按照登记缴费期次年末的实际年龄的缴费标准缴费。

（二）已核定为本市高龄老人、职工老年遗属、重残人员，以及享受民政部门定期定量生活补助的政府特殊救济对象和低保家庭成员（含散居孤儿和困境儿童基本生活保障对象），无需办理参保登记缴费手续。

（三）参保人员在登记缴费期内提出退保的，个人缴费部分可以退还本人；在城乡居民医保待遇享受期内，不办理退费、退保手续。

三、待遇享受

（一）参保人员在集中登记缴费期内完成缴费的，可在参保年度内享受城乡居民医保规定的医疗保险待遇。

（二）参保人员在参保年度内享受其他基本医疗保险待遇的，不再重复享受本市城乡居民医保待遇。

（三）符合条件的新生儿登记缴费后，城乡居民医保待遇从出生之日起享受。

（四）新报入本市户籍人员、新达到《上海市居住证》标准积分人员的配偶和子女，以及首次符合参保条件的可以参照适用人员等，城乡居民医保待遇从登记缴费完成的次月1日起享受。

四、就医管理

参保人员可到本市基本医疗保险定点医疗机构就医。

根据有关规定，参保人员办理异地就医备案手续后，可以在开通异地就医直接结算的外省市医保定点医院直接结算。律师

五、零星报销

（一）参保人员在外省市长期居住的，经市医保中心或区医保中心确认后，在当地医保定点医疗机构发生的符合城乡居民医保规定的医疗费用，可以申请报销。

（二）参保人员在本市因院前急救、就医凭证报损、报失期间医疗费用先由参保人员现金支付，事后可凭有关资料向医保业务服务窗口申请报销符合城乡居民医保规定的医疗费用。

六、其他

（一）参保人员暂不执行职工基本医疗保险关于部分诊疗项目、药品按比例分类支付的规定。

（二）参保人员因计划生育手术及其后遗症所发生的医疗费用，按照国家和本市的有关规定执行。

（三）参保人员大病保险，按照《上海市人民政府办公厅关于印发〈上海市城乡居民大病保险办法〉的通知》（沪府办发〔2016〕58号）的有关规定执行，由医保部门委托承办的商业保险机构经办，具体就医管理办法参照《城乡居民医保办法》的有关规定执行。

（四）全日制大学生医疗保险的具体操作办法，按照现行有关规定执行。

（五）本实施细则自2021年1月1日起施行，有效期至2025年12月31日。