【发布部门】上海市医疗保障局【发文字号】沪医保规〔2021〕1号【发布日期】2021.02.19【实施日期】2021.03.01【效力级别】地方规范性文件

第一条 为了保证参保人员基本医疗，进一步规范基本医疗保险诊疗项目服务和医疗费用支付管理，合理利用卫生资源，根据《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）制定本办法。

第二条 本办法适用于本市基本医疗保险限定在特定医疗机构使用，并由医保基金支付费用的诊疗项目相关医疗保险管理活动。

第三条 市医疗保障局负责本市基本医疗保险限定在特定医疗机构使用的诊疗项目相关医疗保险管理等工作。

第四条 本办法所称的限定在特定医疗机构使用的诊疗项目，是指部分费用高、技术要求高，按照医疗机构功能、医疗质量、技术水平和合理配置卫生资源、参保人员可及性、费用管理等要求，经市医疗保障局审核同意，才能纳入基本医疗保险结算的诊疗项目。

市医疗保障局根据医保基金支付能力和加强医保结算规范管理的要求，动态调整限定在特定医疗机构使用的诊疗项目。

本办法所称特定医疗机构是指经市医疗保障局核准，承担为参保人员提供基本医疗服务，按照规定与医保管理部门建立相应医保费用结算关系的医疗保险定点医疗机构。

第五条 限定在特定医疗机构使用的诊疗项目采用专家评议的方式，定点医疗机构应当通过“一网通办”等线上申请。遇有特殊情形，也可以专门线下渠道受理和评议。

第六条 医疗保险定点医疗机构申请限定在特定医疗机构使用的诊疗项目，应具备以下条件：

（一）符合本市区域卫生规划、医疗机构功能与专科特长、医疗技术水平与服务质量控制等管理要求；

（二）依靠本单位的专业技术力量和相应诊疗设施设备，能够独立开展相关医疗工作，取得一定诊疗效果；

（三）遵守国家和本市有关法律法规和基本医疗保险规定，建立执业医师和专业技术人员诊疗责任规范和操作制度；

（四）具有市卫生健康部门批准的相应诊疗科目，所开展的诊疗服务项目能够满足参保人员基本医疗需求；

（五）严格执行国家和本市已核准的医疗服务收费标准和价格政策，诊疗项目服务费用合理。

第七条 医疗保险定点医疗机构向市医疗保障局提出限定在特定医疗机构使用的诊疗项目申请，应当通过“一网通办”等线上渠道提交《上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务申报表》，按照要求逐项如实填报。遇有特殊情形，也可以线下提交。律师

第八条 市医疗保险事业管理中心收到申请后，应当进行初核，符合法定形式要求的，自收到申请的1个工作日内，作出受理决定，线上申请单位可以通过“一网通办”等渠道进行查询。

市医疗保险事业管理中心受理申请后应及时上报市医疗保障局。

第九条 市医疗保障局按照评议标准和工作程序，组织专家进行评议，必要时到申请医疗机构进行现场核查，形成专家评议意见。

根据专家评议意见，自受理申请之日起20个工作日内，作出决定。

组织专家评议所需时间不计算在办理时限内。

第十条 经同意限定在特定医疗机构使用的诊疗项目，应当确定限定在特定医疗机构使用的诊疗项目范围、期限和费用支付方式。

对不同意的，应当说明理由，并告知依法申请行政复议和提起行政诉讼的权利。

第十一条 本办法自2021年3月1日起施行，有效期至2026年2月28日。2021年1月1日至本办法施行前，本市基本医疗保险限定在特定医疗机构使用的诊疗项目的管理参照本办法执行。