【发布部门】上海市医疗保障局【发文字号】沪医保规〔2021〕3号【发布日期】2021.02.19【实施日期】2021.03.01【效力级别】地方规范性文件

第一条 为了保障本市参保人员基本医疗，进一步规范基本医疗保险用药管理，根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号），制定本办法。

第二条 本办法适用于由基本医疗保险基金支付费用的医疗机构制剂的申请、评议以及相关医疗保险管理活动。

第三条 本办法所称的医疗机构制剂，是指经市药品监督管理部门批准或备案的，取得医院制剂注册批件或者备案号的治疗性医院制剂。

第四条 市医疗保障局负责本市基本医疗保险医疗机构制剂相关医疗保险管理等具体工作。

市医疗保险事业管理中心负责受理本市基本医疗保险医疗机构制剂的申请材料。

第五条 市医疗保障局对本市基本医疗保险医疗机构制剂，采用专家评议的方式。定点医疗机构应当通过“一网通办”等线上申请。遇有特殊情形，也可以专门线下渠道受理和评议。

第六条 本市基本医疗保险医疗机构制剂，应具备以下条件：

（一）应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、能够保证供应的药品；

（二）不属于《基本医疗保险用药管理暂行办法》规定的不纳入《基本医疗保险药品目录》的药品；

（三）具有市药品监督管理部门或部队医院上级主管部门颁发的《医疗机构制剂注册批件》或者取得备案号；

（四）限定于本医疗机构或经市药品监督管理部门批准调剂使用的医疗机构内处方使用；

（五）本市已评估零售指导价。

第七条 申请医疗机构制剂纳入医疗保险支付范围的医疗保险定点医疗机构，应提交下列材料：

（一）《上海市基本医疗保险医疗机构制剂申报表》；

（二）市药品监督管理部门或部队医院上级主管部门颁发的《医疗机构制剂注册批件》或者备案号、《医疗机构制剂许可证》（复印件）或委托生产企业的《药品生产许可证》（复印件）；

（三）评估的医疗机构制剂零售指导价（复印件）；

（四）属于调剂使用的，应提供市药品监督管理部门批准书（复印件）。律师

根据“一网通办”工作要求，前款所需材料可以直接从其他行政部门获取的，申请人免于提供。

第八条 医疗保险定点医疗机构向市医疗保障局提出本市基本医疗保险医疗机构制剂的申请，应当通过“一网通办”等线上渠道，按照要求逐项如实填报。遇有特殊情形，也可以线下提交。

第九条 市医疗保险事业管理中心收到申请后，应当对申请材料进行初核。申请单位提交的申请材料齐全且符合法定形式的，市医疗保险事业管理中心应当自收到申请之日起1个工作日内，做出是否受理的决定，线上申请单位可以通过“一网通办”等渠道进行查询。

市医疗保险事业管理中心受理申请后应及时上报市医疗保障局。

第十条 市医疗保障局组织专家开展评议工作。

第十一条 市医疗保障局根据本市的临床治疗基本需要和用药习惯，统筹考虑医保基金承受能力，以及专家评议意见，在受理申请之日起20个工作日内，作出是否准予纳入医疗保险支付范围的决定。

组织专家评议所需时间不计算在办理时限内。

第十二条 经同意纳入医疗保险支付范围的医疗机构制剂，应当及时给予医保结算编码。

对不同意的，应当说明理由，并告知依法申请行政复议和提起行政诉讼的权利。

第十三条 本办法自2021年3月1日起施行，有效期至2026年2月28日。2021年1月1日至本办法施行前本市基本医疗保险医疗机构制剂的管理参照本办法执行。