【发布部门】全国中小企业股份转让系统有限责任公司【发文字号】股转系统公告〔2021〕780号【发布日期】2021.07.30【实施日期】2021.07.30【效力级别】行业规定

修改依据：

全国股转公司关于发布《全国中小企业股份转让系统挂牌公司治理指引第2号——独立董事》的公告（2021年11月修订）

第一章 总则

第一条 为了进一步完善挂牌公司治理结构，充分发挥公司独立董事作用，根据《公司法》《证券法》《全国中小企业股份转让系统挂牌公司治理规则》（以下简称《治理规则》）等规定，制定本指引。

第二条 挂牌公司及申请挂牌公司设立独立董事的应当遵守本指引的规定。

第三条 本指引所称独立董事，是指不在公司担任除董事及董事会专门委员会委员以外的其他职务，并与其所任职的挂牌公司及其主要股东不存在可能妨碍其进行独立客观判断的关系的董事。

第四条 独立董事对挂牌公司及全体股东负有诚信与勤勉义务。独立董事应当按照相关法律法规、部门规章、规范性文件、全国中小企业股份转让系统（以下简称全国股转系统）业务规则及公司章程的要求，认真履行职责，维护公司整体利益，尤其要关注中小股东的合法权益不受损害。独立董事应当独立履行职责，不受挂牌公司主要股东、实际控制人或者其他与挂牌公司存在利害关系的单位或个人的影响。

第五条 建立独立董事制度的挂牌公司应当在公司章程中明确独立董事的权利义务、职责及履职程序。

第二章 独立董事的任职资格

第六条 独立董事及独立董事候选人应当符合法律法规、部门规章、规范性文件及全国股转系统业务规则有关独立董事任职资格、条件和要求的相关规定。

第七条 精选层挂牌公司董事会成员中至少包括二名独立董事，其中至少包括一名会计专业人士。律师

第八条 独立董事及独立董事候选人应当同时符合以下条件：

（一）具备挂牌公司运作相关的基本知识，熟悉相关法律法规、部门规章、规范性文件及全国股转系统业务规则；

（二）具有五年以上法律、经济、财务、管理或者其他履行独立董事职责所必需的工作经验；

（三）全国中小企业股份转让系统有限责任公司（以下简称全国股转公司）规定的其他条件。

第九条 以会计专业人士身份被提名为独立董事候选人的，应具备较丰富的会计专业知识和经验，并至少符合下列条件之一：

（一）具有注册会计师职业资格；

（二）具有会计、审计或者财务管理专业的高级职称、副教授及以上职称或者博士学位；

（三）具有经济管理方面高级职称，且在会计、审计或者财务管理等专业岗位有五年以上全职工作经验。

第十条 独立董事及独立董事候选人应当具有独立性，下列人员不得担任独立董事：

（一）在挂牌公司或者其控制的企业任职的人员及其直系亲属和主要社会关系；

（二）直接或间接持有挂牌公司1%以上股份或者是挂牌公司前十名股东中的自然人股东及其直系亲属；

（三）在直接或间接持有挂牌公司5%以上股份的股东单位或者在挂牌公司前五名股东单位任职的人员及其直系亲属；

（四）在挂牌公司控股股东、实际控制人及其控制的企业任职的人员；

（五）为挂牌公司及其控股股东、实际控制人或者其各自控制的企业提供财务、法律、咨询等服务的人员，包括但不限于提供服务的中介机构的项目组全体人员、各级复核人员、在报告上签字的人员、合伙人及主要负责人；

（六）在与挂牌公司及其控股股东、实际控制人或者其各自控制的企业有重大业务往来的单位担任董事、监事或者高级管理人员，或者在有重大业务往来单位的控股股东单位担任董事、监事或者高级管理人员；

（七）最近十二个月内曾经具有前六项所列情形之一的人员；

（八）全国股转公司认定不具有独立性的其他人员。

前款第（四）项、第（五）项及第（六）项的挂牌公司控股股东、实际控制人控制的企业，不包括根据《全国中小企业股份转让系统挂牌公司信息披露规则》第七十一条规定，与挂牌公司不构成关联关系的企业。

第十一条 独立董事及独立董事候选人应无下列不良记录：

（一）存在《公司法》规定的不得担任董事、监事、高级管理人员的情形的；

（二）被中国证监会采取证券市场禁入措施，期限尚未届满的；

（三）被全国股转公司或者证券交易所采取认定其不适合担任公司董事、监事、高级管理人员的纪律处分，期限尚未届满的；

（四）最近三十六个月内因证券期货违法犯罪，受到中国证监会行政处罚或者司法机关刑事处罚的；

（五）因涉嫌证券期货违法犯罪，被中国证监会立案调查或者被司法机关立案侦查，尚未有明确结论意见的；

（六）最近三十六个月内受到全国股转公司或证券交易所公开谴责或三次以上通报批评的；

（七）根据国家发改委等部委相关规定，作为失信联合惩戒对象被限制担任董事或独立董事的；

（八）在过往任职独立董事期间因连续三次未亲自出席董事会会议或者因连续两次未能出席也不委托其他董事出席董事会会议被董事会提请股东大会予以撤换，未满十二个月的；

（九）全国股转公司规定的其他情形。

第十二条 在同一挂牌公司连续任职独立董事已满六年的，自该事实发生之日起十二个月内不得被提名为该挂牌公司独立董事候选人。

第十三条 已在五家境内上市公司或挂牌公司担任独立董事的，不得再被提名为其他挂牌公司独立董事候选人。

第三章 独立董事的权利和义务

第十四条 为了保证独立董事有效行使职权，挂牌公司应当为独立董事提供必要的条件：

（一）挂牌公司应当保证独立董事享有与其他董事同等的知情权。凡须经董事会决策的事项，挂牌公司应当按法定的时间提前通知独立董事并同时提供足够的资料，独立董事认为资料不充分的，可以要求补充。当二名以上独立董事（如挂牌公司仅有一名独立董事的，仅需一名独立董事即可）认为资料不充分或论证不明确时，可联名书面向董事会提出延期召开董事会会议或延期审议该事项的要求，董事会应予以采纳；

（二）挂牌公司应提供独立董事履行职责所必需的工作条件。挂牌公司信息披露负责人应积极为独立董事履行职责提供协助，如介绍情况、提供材料等。独立董事发表的独立意见、提案及书面说明应当公告的，挂牌公司应及时进行信息披露；

（三）独立董事行使职权时，挂牌公司有关人员应当积极配合，不得拒绝、阻碍或隐瞒，不得干预其独立行使职权；

（四）独立董事聘请中介机构的费用及其他行使职权时所需的费用由挂牌公司承担；

（五）挂牌公司应当给予独立董事适当的津贴。津贴的标准应当由董事会制订预案，股东大会审议通过，并在公司年报中进行披露。除上述津贴外，独立董事不应从该挂牌公司及其主要股东或有利害关系的机构和人员取得额外的、未予披露的其他利益；

（六）挂牌公司可以建立必要的独立董事责任保险制度，以降低独立董事正常履行职责可能引致的风险。

第十五条 挂牌公司独立董事除应当具有《公司法》和其他相关法律法规、部门规章、规范性文件及全国股转系统业务规则赋予董事的职权外，挂牌公司还应当赋予独立董事以下特别职权：

（一）需要提交股东大会审议的关联交易应当由独立董事认可后，提交董事会讨论。独立董事在作出判断前，可以聘请中介机构出具独立财务顾问报告；

（二）向董事会提议聘用或者解聘会计师事务所；

（三）向董事会提请召开临时股东大会；

（四）征集中小股东的意见，提出利润分配提案，并直接提交董事会审议；

（五）提议召开董事会；

（六）独立聘请外部审计机构和咨询机构；

（七）在股东大会召开前公开向股东征集投票权，但不得采取有偿或者变相有偿方式进行征集。

独立董事行使上述职权应当取得全体独立董事的二分之一以上同意。

第十六条 挂牌公司独立董事应当对挂牌公司下述重大事项发表独立意见：

（一）提名、任免董事；

（二）聘任、解聘高级管理人员；

（三）公司董事、高级管理人员的薪酬；

（四）公司现金分红政策的制定、调整、决策程序、执行情况及信息披露，以及利润分配政策是否损害中小投资者合法权益；

（五）需要披露的关联交易、对外担保（不含对合并报表范围内子公司提供担保）、委托理财、对外提供财务资助、变更募集资金用途、公司自主变更会计政策、股票及其衍生品种投资等重大事项；

（六）重大资产重组、股权激励；

（七）公司拟申请股票终止在全国股转系统挂牌，或者拟申请股票在其他交易场所交易；

（八）独立董事认为有可能损害中小股东合法权益的事项；

（九）有关法律法规、部门规章、规范性文件、全国股转系统业务规则及公司章程规定的其他事项。

第十七条 挂牌公司独立董事对重大事项出具的独立意见至少应当包括下列内容：

（一）重大事项的基本情况；

（二）发表意见的依据，包括所履行的程序、核查的文件、现场检查的内容等；

（三）重大事项的合法合规性；

（四）对挂牌公司和中小股东权益的影响、可能存在的风险以及公司采取的措施是否有效；

（五）发表的结论性意见。对重大事项提出保留意见、反对意见或者无法发表意见的，相关独立董事应当明确说明理由。

独立董事发表的独立意见类型包括同意、保留意见及其理由、反对意见及其理由和无法发表意见及其障碍，所发表的意见应当明确、清楚。

独立董事应当对出具的独立意见签字确认，并将上述意见及时报告董事会，与公司相关公告同时披露。

第十八条 挂牌公司独立董事发现挂牌公司存在下列情形之一的，应当积极主动履行尽职调查义务并及时向全国股转公司报告，必要时应当聘请中介机构进行专项调查：

（一）重要事项未按规定提交董事会审议；

（二）未及时履行信息披露义务且造成重大影响的；

（三）公开信息中存在虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏；

（四）其他涉嫌违法违规或者损害中小股东合法权益的情形。

第十九条 出现下列情形之一的，挂牌公司独立董事应当及时向全国股转公司和挂牌公司所在地中国证监会派出机构报告：

（一）被公司免职，本人认为免职理由不当的；

（二）由于公司存在妨碍独立董事依法行使职权的情形，致使独立董事离职的；

（三）董事会会议材料不充分，二名以上独立董事（如挂牌公司仅有一名独立董事的，仅需一名独立董事即可）书面要求延期召开董事会会议或者延期审议相关事项的提议未被采纳的；

（四）对公司或者其董事、监事、高级管理人员涉嫌违法违规行为向董事会报告后，董事会未采取有效措施的；

（五）严重妨碍独立董事履行职责的其他情形。

第二十条 挂牌公司独立董事应当向挂牌公司年度股东大会提交上一年度述职报告，述职报告最迟应当在发布年度股东大会通知时披露。述职报告应当包括以下内容：

（一）全年出席董事会方式、次数及投票情况，列席股东大会次数；

（二）发表独立意见的情况；

（三）现场检查情况（如有）；

（四）提议召开董事会、提议聘用或者解聘会计师事务所、独立聘请外部审计机构和咨询机构等情况；

（五）保护中小股东合法权益方面所做的其他工作。

第四章 独立董事的备案与管理

第二十一条 独立董事候选人应当就其是否符合本指引有关独立董事任职资格及独立性要求做出声明。

挂牌公司董事会、监事会、单独或者合并持有挂牌公司1%以上股份的股东可以提出独立董事候选人。独立董事提名人应当就独立董事候选人任职资格及是否存在影响其独立性的情形进行审慎核实，并就核实结果做出声明。

第二十二条 挂牌公司最迟应当在发布召开关于选举独立董事的股东大会通知公告时，披露《独立董事提名人声明》《独立董事候选人声明》，并按照全国股转公司的要求通过主办券商报送独立董事备案的有关材料，包括《独立董事提名人声明》《独立董事候选人声明》《独立董事履历表》等文件。

第二十三条 挂牌公司董事会应当对监事会或公司股东提名的独立董事候选人的任职资格和独立性进行核查，发现候选人不符合相关要求的，应当要求提名人撤销对该独立董事候选人的提名，并及时披露。

第二十四条 全国股转公司在收到挂牌公司报送的材料后5个交易日内，根据本指引的规定，对独立董事候选人的任职资格和独立性进行备案审查。

挂牌公司董事会、独立董事候选人、独立董事提名人应当在规定时间内如实回复全国股转公司的反馈，并按要求及时向公司补充有关材料。未按要求及时回答问询或补充有关材料的，全国股转公司将根据现有材料在规定时间内进行审查并决定是否对独立董事候选人的任职资格和独立性提出异议。

全国股转公司自收到挂牌公司报送的材料之日起5个交易日内，未对独立董事候选人的任职资格提出异议的，挂牌公司可以履行决策程序选举独立董事。

对于全国股转公司提出异议的独立董事候选人，公司不得将其提交股东大会选举为独立董事，并应根据《治理规则》延期召开或者取消股东大会，或者取消股东大会相关提案。

挂牌公司召开股东大会选举独立董事时，公司董事会应当对独立董事候选人是否被全国股转公司提出异议的情况进行说明。

第二十五条 股东大会审议通过选举独立董事的提案后，挂牌公司应当在2个交易日内向全国股转公司报送《董事声明及承诺书》的电子文件。

独立董事任职需事前取得国家有关部门核准的，应当自取得核准之日起履行前款义务。

第二十六条 独立董事在任职后出现不符合本指引独立董事任职资格情形的，应当自出现该情形之日起一个月内辞去独立董事职务；未按要求离职的，董事会应当在一个月期限到期后及时召开董事会，审议提请股东大会撤换该名独立董事事项。

如因独立董事离职或被撤换，独立董事人数不符合本指引或公司章程要求的，公司应当在二个月内完成独立董事补选。

第二十七条 对于下列独立董事未尽勤勉义务的行为，全国股转公司可以通过监管工作提示等方式对其进行提醒教育：

（一）任职期间连续三次未亲自出席董事会会议；

（二）任职期间连续两次未能出席也不委托其他董事出席董事会会议；

（三）披露的独立意见或年度述职报告内容不充分但情节轻微的；

（四）发表独立意见不及时但情节轻微的；

（五）其他未尽勤勉义务但情节轻微的行为。

第二十八条 挂牌公司、独立董事、独立董事提名人、董事、监事、高级管理人员、控股股东、实际控制人等相关主体违反本指引及相关规定的，全国股转公司可以对相关责任主体采取自律监管措施或纪律处分。

第二十九条 挂牌公司及其董事、监事、高级管理人员、股东、实际控制人等认为独立董事未按要求履职的，可以向全国股转公司报告。

第三十条 全国股转公司组织独立董事的后续培训。

第三十一条 全国股转公司每年对于独立董事的履职、参加培训以及被采取监管措施等情况向市场公示。

第五章 附则

第三十二条 本指引下列用语具有如下含义：

（一）直系亲属，是指配偶、父母、子女；

（二）主要社会关系，是指兄弟姐妹、配偶的父母、子女的配偶、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹；

（三）重大业务往来，是指根据《治理规则》或挂牌公司章程规定需提交股东大会审议的事项，或者全国股转公司认定的其他事项；

（四）任职，是指担任董事、监事、高级管理人员以及其他工作人员。

（五）本规则中“以上”含本数，“低于”不含本数。

第三十三条 本指引由全国股转公司负责解释。

第三十四条 本指引自发布之日起生效。

独立董事候选人声明

本人XXX，已充分了解并同意由提名人XXXX提名为XXXX股份有限公司第XX届董事会独立董事候选人。本人公开声明，本人具备独立董事任职资格，保证不存在任何影响本人担任XXXX股份有限公司独立董事独立性的关系，具体声明如下：

一、本人已同时符合以下条件：

（一）具备挂牌公司运作的基本知识，熟悉相关法律法规、部门规章、规范性文件及全国中小企业股份转让系统业务规则；

（二）具有五年以上法律、经济、财务、管理或者其他履行独立董事职责所必需的工作经验；

（三）全国中小企业股份转让系统有限责任公司（以下简称全国股转公司）规定的其他条件。

二、本人任职资格符合下列法律法规、部门规章和规范性文件及全国中小企业股份转让系统业务规则的要求：

（一）《公司法》关于董事任职资格的规定；

（二）《公务员法》的相关规定；

（三）中央纪委、中央组织部《关于规范中管干部辞去公职或者退（离）休后担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》的相关规定；

（四）中央组织部《关于进一步规范党政领导干部在企业兼职（任职）问题的意见》的相关规定；

（五）中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》的相关规定；

（六）中国人民银行《股份制商业银行独立董事和外部监事制度指引》的相关规定；

（七）中国证监会《证券公司董事、监事和高级管理人员任职资格监管办法》的相关规定；

（八）中国银保监会《银行业金融机构董事（理事）和高级管理人员任职资格管理办法》《融资性担保公司董事、监事、高级管理人员任职资格管理暂行办法》《保险公司董事、监事和高级管理人员任职资格管理规定》的相关规定；

（九）其他法律法规、部门规章、规范性文件及全国中小企业股份转让系统业务规则规定的情形。

三、本人具备独立性，不属于下列情形：

（一）在挂牌公司或者其控制企业任职的人员及其直系亲属和主要社会关系（直系亲属是指配偶、父母、子女；主要社会关系是指兄弟姐妹、配偶的父母、子女的配偶、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹）；

（二）直接或间接持有挂牌公司1%以上股份或者是挂牌公司前十名股东中的自然人股东及其直系亲属；

（三）在直接或间接持有挂牌公司5%以上股份的股东单位或者在挂牌公司前五名股东单位任职的人员及其直系亲属；

（四）在挂牌公司控股股东、实际控制人及其控制的企业任职的人员；

（五）为挂牌公司及其控股股东、实际控制人或者其各自控制的企业提供财务、法律、咨询等服务的人员，包括但不限于提供服务的中介机构的项目组全体人员、各级复核人员、在报告上签字的人员、合伙人及主要负责人；

（六）在与挂牌公司及其控股股东、实际控制人或者其各自控制的企业有重大业务往来的单位担任董事、监事或者高级管理人员，或者在有重大业务往来单位的控股股东单位担任董事、监事或者高级管理人员；

（七）最近十二个月内曾经具有前六项所列情形之一的人员；

（八）全国股转公司认定不具有独立性的其他人员。

前述第（四）项、第（五）项及第（六）项的挂牌公司控股股东、实际控制人控制的企业，不包括根据《全国中小企业股份转让系统挂牌公司信息披露规则》第七十一条规定，与挂牌公司不构成关联关系的企业。

四、本人无下列不良纪录：

（一）存在《公司法》规定的不得担任董事、监事、高级管理人员的情形的；

（二）被中国证监会采取证券市场禁入措施，期限尚未届满的；

（三）被全国股转公司或者证券交易所采取认定其不适合担任公司董事、监事、高级管理人员的纪律处分，期限尚未届满的；

（四）最近三十六个月内因证券期货违法犯罪，受到中国证监会行政处罚或者司法机关刑事处罚的；

（五）因涉嫌证券期货违法犯罪，被中国证监会立案调查或者被司法机关立案侦查，尚未有明确结论意见的；

（六）最近三十六个月内受到全国股转公司或证券交易所公开谴责或三次以上通报批评的；

（七）根据国家发改委等部委相关规定，作为失信联合惩戒对象被限制担任董事或独立董事的；

（八）在过往任职独立董事期间因连续三次未亲自出席董事会会议或者因连续两次未能出席也不委托其他董事出席董事会会议被董事会提请股东大会予以撤换，未满十二个月的；

（九）全国股转公司规定的其他情形。

五、包括XXXX股份有限公司在内，本人兼任独立董事的境内上市公司或挂牌公司数量未超过五家，本人在XXXX股份有限公司连续任职未超过六年。

六、本人具备较丰富的会计专业知识和经验，并至少符合下列条件之一：

（一）具有注册会计师职业资格；

（二）具有会计、审计或者财务管理专业的高级职称、副教授及以上职称或者博士学位；

（三）具有经济管理方面高级职称，且在会计、审计或者财务管理等专业岗位有五年以上全职工作经验。

（本条适用于以会计专业人士身份被提名为独立董事候选人的情形，请具体选择符合何种资格）。

本人已经根据《全国中小企业股份转让系统挂牌公司治理指引第2号--独立董事》对本人的独立董事候选人任职资格进行核实并确认符合要求。

本人完全清楚独立董事的职责，保证上述声明真实、完整和准确，不存在任何虚假陈述或误导成分，本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。全国股转公司可依据本声明确认本人的任职资格和独立性。

本人承诺：在担任XXXX股份有限公司独立董事期间，将遵守法律法规、部门规章、规范性文件及全国中小企业股份转让系统业务规则的要求，接受全国股转公司的监管，确保有足够的时间和精力履行职责，作出独立判断，不受公司主要股东、实际控制人或其他与公司存在利害关系的单位或个人的影响。

本人承诺：如本人任职后出现不符合独立董事任职资格情形的，本人将自出现该等情形之日起一个月内辞去独立董事职务。

特此声明。

声明人：

年　月　日

独立董事提名人声明

提名人XXXX，现提名XXX为XXXX股份有限公司第XX届董事会独立董事候选人，并已充分了解被提名人职业专长、教育背景、工作经历、兼任职务等情况。被提名人已书面同意出任XXXX股份有限公司第XX届董事会独立董事候选人（参见该独立董事候选人声明）。提名人认为，被提名人具备独立董事任职资格，与XXXX股份有限公司之间不存在任何影响其独立性的关系，具体声明如下：

一、被提名人已同时符合以下条件：

（一）具备挂牌公司运作的基本知识，熟悉相关法律法规、部门规章、规范性文件及全国中小企业股份转让系统业务规则；

（二）具有五年以上法律、经济、财务、管理或者其他履行独立董事职责所必需的工作经验；

（三）全国中小企业股份转让系统有限责任公司（以下简称全国股转公司）规定的其他条件。

二、被提名人任职资格符合下列法律法规、部门规章、规范性文件及全国中小企业股份转让系统业务规则的要求：

（一）《公司法》关于董事任职资格的规定；

（二）《公务员法》的相关规定；

（三）中央纪委、中央组织部《关于规范中管干部辞去公职或者退（离）休后担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》的相关规定；

（四）中央组织部《关于进一步规范党政领导干部在企业兼职（任职）问题的意见》的相关规定；

（五）中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》的相关规定；

（六）中国人民银行《股份制商业银行独立董事和外部监事制度指引》的相关规定；

（七）中国证监会《证券公司董事、监事和高级管理人员任职资格监管办法》的相关规定；

（八）中国银保监会《银行业金融机构董事（理事）和高级管理人员任职资格管理办法》《融资性担保公司董事、监事、高级管理人员任职资格管理暂行办法》《保险公司董事、监事和高级管理人员任职资格管理规定》的相关规定；

（九）其他法律法规、部门规章、规范性文件及全国中小企业股份转让系统业务规则规定的情形。

三、被提名人具备独立性，不属于下列情形：

（一）在挂牌公司或者其控制企业任职的人员及其直系亲属和主要社会关系（直系亲属是指配偶、父母、子女；主要社会关系是指兄弟姐妹、配偶的父母、子女的配偶、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹）；

（二）直接或间接持有挂牌公司1%以上股份或者是挂牌公司前十名股东中的自然人股东及其直系亲属；

（三）在直接或间接持有挂牌公司5%以上股份的股东单位或者在挂牌公司前五名股东单位任职的人员及其直系亲属；

（四）在挂牌公司控股股东、实际控制人及其控制的企业任职的人员；

（五）为挂牌公司及其控股股东、实际控制人或者其各自控制的企业提供财务、法律、咨询等服务的人员，包括但不限于提供服务的中介机构的项目组全体人员、各级复核人员、在报告上签字的人员、合伙人及主要负责人；

（六）在与挂牌公司及其控股股东、实际控制人或者其各自控制的企业有重大业务往来的单位担任董事、监事或者高级管理人员，或者在有重大业务往来单位的控股股东单位担任董事、监事或者高级管理人员；

（七）最近十二个月内曾经具有前六项所列情形之一的人员；

（八）全国股转公司认定不具有独立性的其他人员。

前述第（四）项、第（五）项及第（六）项的挂牌公司控股股东、实际控制人控制的企业，不包括根据《全国中小企业股份转让系统挂牌公司信息披露规则》第七十一条规定，与挂牌公司不构成关联关系的企业。

四、独立董事候选人无下列不良纪录：

（一）存在《公司法》规定的不得担任董事、监事、高级管理人员的情形的；

（二）被中国证监会采取证券市场禁入措施，期限尚未届满的；

（三）被全国股转公司或者证券交易所采取认定其不适合担任公司董事、监事、高级管理人员的纪律处分，期限尚未届满的；

（四）最近三十六个月内因证券期货违法犯罪，受到中国证监会行政处罚或者司法机关刑事处罚的；

（五）因涉嫌证券期货违法犯罪，被中国证监会立案调查或者被司法机关立案侦查，尚未有明确结论意见的；

（六）最近三十六个月内受到全国股转公司或证券交易所公开谴责或三次以上通报批评的；

（七）根据国家发改委等部委相关规定，作为失信联合惩戒对象被限制担任董事或独立董事的；

（八）在过往任职独立董事期间因连续三次未亲自出席董事会会议或者因连续两次未能出席也不委托其他董事出席董事会会议被董事会提请股东大会予以撤换，未满十二个月的；

（九）全国股转公司规定的其他情形。

五、包括XXXX股份有限公司在内，被提名人兼任独立董事的境内上市公司或挂牌公司数量未超过五家，被提名人在XXXX股份有限公司连续任职未超过六年。

六、被提名人具备较丰富的会计专业知识和经验，并至少符合下列条件之一：

（一）具有注册会计师职业资格；

（二）具有会计、审计或者财务管理专业的高级职称、副教授及以上职称或者博士学位；

（三）具有经济管理方面高级职称，且在会计、审计或者财务管理等专业岗位有五年以上全职工作经验。

（本条适用于以会计专业人士身份被提名为独立董事候选人的情形，请具体选择符合何种资格）。

本提名人已经根据全国股转公司《全国中小企业股份转让系统挂牌公司治理指引第2号--独立董事》对独立董事候选人任职资格进行核实并确认符合要求。

本提名人保证上述声明真实、完整和准确，不存在任何虚假陈述或误导成分，本提名人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。

特此声明。

提名人：

（盖章）

年　月　日

挂牌公司独立董事候选人履历表

拟任职挂牌公司简称：

拟任职挂牌公司股票代码：

本人（正楷体本人签名）郑重声明，本履历表内容是真实、完整和准确的，没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。全国中小企业股份转让系统有限责任公司可依据本履历表所提供的资料，确定本人是否适宜担任该挂牌公司的独立董事。

《挂牌公司独立董事候选人履历表》填写说明

请独立董事候选人认真填写《挂牌公司独立董事候选人履历表》，《挂牌公司独立董事候选人履历表》中部分信息将予以公开，其他信息将作为挂牌公司独立董事资料进行备案。请独立董事候选人在填写前认真阅读本填写说明的各项要求，真实、完整和准确地填写表格。

1．个人简况：

“有否其它国家居留权”项如没有其它国家居留权填“否”，如有则要逐一注明有哪些国家的居留权；

“是否属会计专业人士”项如不是填“否”，如是会计专业人士则应注明是“会计学（审计、财务管理）副教授/教授/博士、高级会计师、注册会计师”等，有几项注明几项；

“个人专长”项是指有助于在该挂牌公司担任独立董事的专长，如没有填“无”，如有应注明具体专长，如“法律专业人士，行业专家”等，有几项注明几项；

“目前担任独立董事的挂牌公司家数”，包括担任独立董事的境内上市公司和挂牌公司，以及本次拟任职独立董事的该挂牌公司；

“是否具有独立董事任职经验”，指是否具有五年以上法律、经济、财务、管理或者其他履行独立董事职责所必需的工作经验；

“是否曾受处罚”项填写本人是否受到的各种行政处罚、刑事处罚以及证券交易所、全国中小企业股份转让系统有限责任公司纪律处分等，如无填“否”，如有应注明具体情况，如XXXX年X月因犯罪被剥夺政治权利，XXXX年X月被中国证监会采取证券市场禁入措施、期限为X年，XXXX年X月被XX证券交易所/全国中小企业股份转让系统公开认定不适合担任上市公司/挂牌公司董事/监事/高级管理人员，期限为X年，XXXX年X月因证券期货违法犯罪受到中国证监会行政处罚/司法机关刑事处罚，XXXX年X月被XX证券交易所/全国中小企业股份转让系统有限责任公司公开谴责，XXXX年X月被XX证券交易所/全国中小企业股份转让系统有限责任公司通报批评，XXXX年X月被XXX认定为失信联合惩戒对象等。

2．社会关系中包括：配偶、父母、子女、兄弟姐妹。社会关系中兄弟姐妹除可不填写“是否持有本人拟任职的该公司股票”外，其它各项均要填写。

3．教育背景中要求从中学开始填写，对中专、大专、本科、硕士、博士、博士后要逐一注明学习期间、就读学校或研究机构、主修（辅修）专业、取得学历（学位或博士后）。

4．工作经历中要求自开始工作起逐一按格式填至现在工作单位止，同一单位工作中间岗位有变动者要分开填写。“职业领域”是指职业的学科领域，如：法律、工商管理、会计、审计、财务管理等。

5．兼职单位中要求填写从大学毕业后所从事的兼职工作，兼职工作指在其他单位任职，为其他单位提供法律、会计、税务、技术等咨询、顾问服务，专为其他单位从事课题研究、技术攻关等；同一时间内在若干单位兼职的均要明确填写。国家有关规定要求保密的工作除外。

6．培训情况中除语言培训、为通过各种考试所接受的培训不要求填写外，其他各种培训均要填列，尤其是对有助于担任独立董事的培训。

7．董事经历中要求按格式分别填写，“董事类别”指担任董事、独立董事或董事长。同一公司中董事类别有变动者要分开填写，公司并非单指挂牌公司。

8．所获奖励中要求填写自大学毕业后所获取的各种奖励（包括物质奖励和精神奖励）。

9．专业资格中要求填写取得的目前仍有效的各种专业资格证书，“取得方式”指是通过考试获取或是评议获得；“是否需要后续教育”项如不需要填写“否”，如需要则要注明后续教育的内容、方式，是否考核。

10．著作及成就中著作包括本人为第一作者或主编的论文与著作；成就指本人在其中起主要作用所取得的各种工作成果。著作及成就众多者可选出最突出的前十项填写，尤其是对有助于担任独立董事的相关成就。律师

11．有助于担任独立董事的其他情况填写独立董事候选人希望对外公示的，说明其胜任该挂牌公司独立董事工作的其他相关情况。

个人简况

注：下列表格均可根据实际情况进行续表

社会关系（一）

与本人关系	妻子/丈夫	父亲	母亲	长子/长女
姓名
身份证号
联系方式
工作单位
职位
兼职单位
兼职职位
是否持有本人拟任职的该公司股票
持股数量

社会关系（二）

与本人关系	次子/次女	哥哥	姐姐	弟弟
姓名
身份证号
联系方式
工作单位
职位
兼职单位
兼职职位
是否持有本人拟任职的该公司股票
持股数量

社会关系（三）

与本人关系	妹妹
姓名
身份证号
联系方式
工作单位
职位
兼职单位
兼职职位
是否持有本人拟任职的该公司股票
持股数量

教育背景

学习期间	学校	专业	学历/学位

工作经历

工作期间	工作单位名称	职位	职业领域	工作内容	证明人

兼职单位

任职期间	兼职单位名称	职位	工作内容	兼职单位是上市公司/挂牌公司的，填写公司股票代码

培训情况

培训期间	培训举办单位	培训证书名称	培训内容

董事经历

任职期间	任职单位名称	董事类别

所获奖项

获奖时间	奖项名称	颁奖单位

专业资格

取得时间	资格名称	授予单位	取得方式	是否需要后续教育	后续教育具体内容

著作及成就

著作或成就名称	认可、发表或出版单位	取得、发表或出版时间

有助于担任独立董事的其他情况