【发布部门】中国保险监督管理委员会【发文字号】保监发[2013]48号【发布日期】2013.06.19【实施日期】2013.06.19【效力级别】部门规范性文件

第一条 为建立风险排查长效工作机制，防范人身保险业经营风险，促进行业持续健康发展，根据《中华人民共和国保险法》等有关法律法规，制定本规定。

第二条 本规定所称人身保险公司，是指经中国保监会批准设立的人寿保险公司、健康保险公司、养老保险公司及其分支机构。

第三条 本规定所称风险排查，是指对人身保险公司经营过程中可能导致公司发生司法案件、群体性事件以及其他损害保险消费者合法权益等系统性风险的业务环节、操作流程、内控管理等进行排查的活动。

第四条 人身保险公司风险排查应当遵循以下基本原则：

（一）系统性原则。制定全面系统的风险排查制度，有组织、有计划地开展风险排查工作。

（二）全面性原则。风险排查应覆盖公司各项业务环节、各个业务领域，各层级分支机构，并对每一类风险及可能引发风险的可疑业务、可疑人员、重点内控风险点进行严格细致排查，确保排查工作全面有效。

（三）及时处置原则。对于排查发现的各类重大风险，应当立即采取预防和处置措施，防止风险扩散蔓延。

（四）持续优化原则。风险排查内容和排查方法应结合公司经营情况和外部经营管理环境的变化不断调整优化，确保及时发现各类潜在风险隐患，促进公司稳健经营。

第五条 人身保险公司的风险排查工作由总公司牵头组织实施。人身保险公司应当按照本规定，在总、分两级成立风险排查工作小组，明确风险排查的组织机构、参与部门、责任人员及各层级机构的相关责任。各公司应制定符合本公司实际、切实有效的风险排查制度，明确排查内容、排查标准，排查方法以及具体工作流程。风险排查过程中要留存工作底稿和有关数据资料，确保排查工作过程可重现、可复查。

第六条 人身保险公司的风险排查应包括但不限于以下内容：

（一）保险资金案件风险。梳理各类案件线索并对较明确的案件线索组织排查，特别是要排查保险机构内部工作人员或保险销售从业人员挪用、侵占客户资金及诈骗保险金的案件线索。

1.挪用客户保费；

2.利用伪造、变造保险单证或私刻印章等手段进行保险诈骗；

3.利用虚假或重要空白单证进行保险资金“体外循环”；

4.私自将客户保单退保获取退保金；

5.伪造客户签名、印鉴将客户保单质押贷款套取资金；

6.侵占、挪用或非法占有客户理赔、退保、给付资金，冒领生存金；

7.挪用、非法占有公司营运资金；

8.以保险公司名义或办理保险业务名义进行非法集资、民间借贷等活动；

9.投保人利用保险进行洗钱，或保险机构员工、保险销售从业人员协助他人利用保险进行洗钱。

（二）财务管理风险。重点排查人身保险公司因财务管理问题可能导致发生司法案件、引致群体性事件或其他损害保险消费者权益的风险隐患。

1.未严格执行收付费管理制度，现金收费、大额转账未采取有效手段对客户身份及交费账户进行识别；

2.保险销售从业人员或公司员工代客户开立、保管收付费存折或银行卡；

3.基层机构和业务人员私设“小金库”；

4.直销业务虚挂中介业务套取佣金及手续费；

5.管理人员侵占佣金及手续费；

6.编造假赔案、假业务套取公司资金、费用；

7.虚列业务及管理费套取费用；

8.虚列销售人员人数或绩效、奖金等套取费用。

（三）业务管理风险。重点排查人身保险公司销售活动中因销售行为不规范可能导致发生司法案件、引致群体性事件或其他损害保险消费者权益的风险隐患，特别要排查因销售误导、满期收益显著低于客户预期等原因，可能引发公司及代理机构营业场所内突发出现投保人集中退保或要求给予满期给付金之外的额外补偿的群体性突发事件的风险。

1.私自将客户保单转保为其他险种；

2.保险销售从业人员及保险代理机构不具备销售资格；

3.销售过程中存在夸大保险责任或保险产品收益，对保险产品的不确定利益承诺保证收益，将保险产品当做储蓄存款、理财产品销售，隐瞒除外责任、犹豫期客户权利、退保损失以及万能保险、投资连结保险费用扣除情况等保险条款重要事项等销售误导行为；

4.培训课件以及对外宣传资料存在不实、夸大等误导性表述，对销售从业人员的岗前培训不符合监管要求；

5.保险销售从业人员或代理机构擅自设计、修改、印制宣传资料，擅自使用含有误导内容的宣传资料及产品信息；

6.未对合同期限超过一年的个人新单业务进行100%回访；

7.回访品质控制不到位，回访过程未对投保人进行身份识别，或因回访语速过快、对多个问题合并提问及回避客户提问等导致回访失真；

8.客户投诉及回访问题件未及时妥善处理完毕。

（四）内控管理缺陷。重点排查人身保险公司在内控管理方面存在的制度缺陷及风险隐患。

1.不相容岗位未实施人员分离；

2.业务财务系统未实现全封闭运行，未对补录、修改等特殊性操作建立有效的内部管控制度；

3.重要单证未进入单证系统管理，或者未实现系统实时管理，对重要单证未定期盘点、定期核销；

4.保单未全部实现系统联网出单，或者单证系统未与业务系统、财务系统实现对接；

5.保险机构及工作人员私刻、伪造公司印章，省级以下分支机构行政用章、合同专用章未上收一级管理，印章使用未实行严格审批登记制度；

6.客户信息管理使用制度不健全或执行不到位，存在客户信息泄露风险。

第七条 各人身保险公司应定期对单证印鉴、可疑人员、可疑业务线索以及相关内控制度开展排查。各公司应当根据具体业务及公司内部管控情况，明确风险排查的具体标准及抽查比例，细化排查业务流程及各项指标。排查方法可以采取但不限于以下方面：

（一）对单证印鉴进行排查。各人身保险公司应定期对重要单证进行清理核销。存在以下情况的，应对单证、印鉴及相关接触人员的经办业务进行排查：

1.存在长期未核销单证或单证去向不明的情况，应对未核销及去向不明单证进行排查；对单证遗失较多的团队、个人和代理机构进行重点排查；

2.存在遗失印鉴情况的，应对相关部门、机构及有关人员经办业务资金去向进行调查；

3.分支机构未经批准擅自刻制印章或者伪造、变造印章的，应对印章管理和使用情况进行排查；

4.有线索表明保险公司工作人员、销售从业人员私刻印章，变造、伪造保险公司单证的，对其经办业务进行排查。

（二）对可疑人员线索进行排查。存在以下情况的，应对有关人员领用的单证进行排查，对其接触的业务进行复查，对有关客户进行回访或采取其他有效方式进行排查：

1.销售从业人员展业活动较为频繁，但业绩靠少量保单长期维持相对均衡水平，或业绩较高但保单继续率指标较差；

2.保险机构工作人员、销售从业人员及续期收费人员涉及地下赌博、传销组织、非法集资、民间借贷、洗钱等活动；

3.销售从业人员与客户存在经济债务纠纷；

4.基层保险机构的工作人员仅有1－2人且长期无调整；

5.保险机构销售从业人员被客户或其他销售人员、公司内勤投诉次数较多；

6.保险机构工作人员、销售从业人员及续期收费人员经常代替客户办理变更交费账户等客户重要信息，代办金额较大的退保、理赔、给付业务，或者使用银行卡为客户刷卡交费的。

（三）对可疑业务线索进行排查。存在以下情况的，应通过客户回访或其他有效方式对有关人员经办业务进行排查：

1.不同投保人保费来源于同一交费账户；

2.多批次不同投保人的保单退保、理赔等资金支付对象为同一账户；

3.退保、理赔、给付、分红等资金支付给投保人、被保险人、受益人之外的人；

4.存在大面积犹豫期内撤单情况；

5.同一客户投保单、投保提示书、保险合同送达回执等业务档案上签名笔迹明显不同；

6.投诉、咨询及失效保单回访中发现客户称已交费且能够提供交费记录，但业务系统无记录；

7.对大额退保、赔款、给付业务抽取一定比例客户进行回访；

8.对未实现收付费全额转账的保单抽取一定比例客户进行回访；

9.对投保人年龄较大且交费期限较长的保单抽取一定比例客户进行回访；

10.客户信息不真实的，对该销售从业人员或代理机构经办的业务进行抽查回访。

11.发生大额保单质押贷款的，抽取一定比例客户进行回访。

（四）对满期给付及退保风险进行排查。排查要求、排查方法及排查结果报送另行规定。

（五）对重点内控风险点进行排查。对内控管理流程进行梳理，对可能引发公司发生重大风险的业务环节及操作流程进行排查整改：

1.保险公司内部工作人员兼任多个不相容岗位；

2.保险公司外勤人员兼任收付费、单证管理、外勤人力资源管理等岗位；

3.系统操作权限的设置和岗位牵制存在问题，如：一人持有多个不相容岗位的系统用户名，不同岗位系统密码未妥善保存，对具有较高系统操作权限的人员缺少监督，存在越权或未经授权使用他人权限处理业务情形；

4.销售人员或者工作人员私自留存客户身份证、保险合同复印件等资料；

5.可在业务系统外打印收付费环节凭证并可在系统中事后补录；

6.业务财务系统约定的保费收入来源及理赔给付去向账户名称可以为非客户本人；

7.对内或对外使用的产品宣传资料、各类培训资料存在违规、失实或易造成重大误解内容；

8.未建立产品宣传资料、各类培训资料的审核及管理机制，或已建立但与监管规定不相符或未严格执行；

9.未建立产品说明会的审批、管理及巡查/暗访制度，或已建立但与监管规定不相符或未严格执行；

10.公司业务系统不具备客户信息真实性自动提示、校验功能；

11.未建立一年期以上个人新单业务100%回访的有效机制，或虽已建立但并未严格实施。

第八条 人身保险公司开展风险排查工作后，应针对具体的风险项目提出相应整改措施、整改时限，并落实到具体的职能部门和责任人。其中，对于排查发现的重大风险隐患应在排查发现之时立即采取措施进行整改，防止风险的扩散和蔓延；对于因内控缺陷导致的风险问题，应当通过强化制度建设、加强风险管理指标考核、优化管控流程、完善信息系统等措施加以解决。

第九条 各人身保险公司应指定专门的部门负责跟踪检查整改落实情况，评估整改效果。对实际效果不佳的整改措施应及时调整修正，确保风险消除或可控。

第十条 对于排查发现重大案件及存在重大风险隐患的，各人身保险公司应按照《保险机构案件责任追究指导意见》、《人身保险公司销售误导责任追究指导意见》以及公司内部责任追究制度，对有关机构和人员进行责任追究。

第十一条 各人身保险公司风险排查应当采取常规排查与应急排查方式结合进行。每年7月1日至次年6月30日为一个常规排查周期，各人身保险公司应于7月31日以前向中国保监会报送上一排查周期的常规风险排查报告。对满期给付及退保风险排查另有规定的，从其规定。发生重大案件或发现重大风险线索时应及时向监管部门报告并开展应急风险排查工作，并于排查结束后5个工作日内向监管部门报送应急风险排查报告。各人身保险总公司向保监会报告，各人身保险公司分公司向当地保监局报告。

年度常规风险排查报告至少应当包括以下内容：公司全面风险排查的组织实施、排查范围、排查内容、排查出的主要风险点、采取的处置措施、后续整改情况、责任追究等，并附排查工作表（见附表）。

第十二条 各人身保险公司未按照本规定进行排查、未及时上报排查报告、后续整改不力、责任追究不到位，以及排查工作存在重大疏漏或过失，风险排查之后仍然发生重大案件的，中国保监会将依法进行行政处罚或采取必要的监管措施。

第十三条 本规定自颁发之日起实施。