【发布部门】上海市卫生和计划生育委员会，上海市人力资源和社会保障局，上海市医疗保险办公室【发文字号】沪卫计规[2017]012号【发布日期】2017.08.22【实施日期】2017.09.25【效力级别】地方规范性文件

第一章 总则

第一条（目的和依据）

为进一步规范医师处方行为，提高处方质量，明确处方信息归口管理，协同做好处方点评，严格执行对不合理处方的处理规定，规范诊疗行为，保障医疗服务质量和安全，根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《医疗机构药事管理规定》等文件要求，结合本市实际，制定本管理规定。

第二条（适用范围）

本规定适用于本市各级医院，其他各级各类医疗机构的处方点评工作参照执行。

第三条（含义）

处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。

第四条（基本原则和要求）

处方点评是医疗机构持续医疗服务质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。医疗机构应当建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，对医师的处方实施动态监测，以及出现超常情况的预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药行为及时予以干预。

第二章 组织管理与制度

第五条（组织架构）

医疗机构处方点评工作在医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导下，由医疗机构医疗管理部门和药学部门共同组织实施。实施处方点评具体工作的责任主体是药学部门，对处方点评结果的应用和处理的责任主体是医疗管理部门。

第六条（专家组）

医疗机构应当根据本医疗机构的性质、功能、任务、科室设置等情况，在药事管理与药物治疗学委员会之下建立由药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。

第七条（工作小组）

医疗机构药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。工作小组成员应当具备以下条件：

（一）具有较丰富的参与临床用药经验和合理用药知识；

（二）具备相应的专业技术任职资格：二级及以上医疗机构处方点评工作小组成员应当具有中级及以上药学专业技术职务任职资格，其他医疗机构处方点评工作小组成员应当具有药师及以上药学专业技术职务任职资格。

第八条（健全制度）

医疗机构应当结合本单位实际情况，在《医院处方点评管理规范（试行）》等要求的基础上，进一步完善本单位处方点评制度和工作实施细则，内容应当包括：组织架构、部门职责、管理规范、处方权管理制度、处方审核制度、点评结果及处理意见公示制度、考核制度、奖惩制度、医师约谈制度、信息数据管理制度等。

第三章 处方点评的实施

第九条（处方抽样）

医疗机构药学部门应当会同医疗管理部门，根据医疗机构诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定科学合理的抽样方法和抽样率，力求使抽样样本能够反映处方整体情况。其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。

第十条（处方信息管理）

医疗机构处方信息管理的责任主体是信息管理部门。信息管理部门应根据医疗机构有关制度要求加强信息化建设，及时提供可靠的处方数据，确保点评工作小组能够规范、准确、便捷地开展工作。

第十一条（实施点评）

医疗机构应根据实际需求在处方点评工作中配备充足的药学专业技术人员，同时加强专业技术能力培训。处方点评工作小组成员应坚持科学、公正、务实的原则，形成完整、准确的书面点评报告，经药学部门负责人审核签字后通报医疗管理部门。

第十二条（专项点评）

二级及以上医疗机构应当结合药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，重点加强对国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素、高价自费药品等临床使用情况的专项点评，并建立健全专项处方点评制度。

鼓励各区根据各类医疗机构情况开展联合专项处方点评。

第十三条（点评周期）

门急诊处方和病房（区）医嘱单的常规点评、抗菌药物处方点评等至少每月一次。其他专项处方点评至少每季度一次。

第十四条（动态监测）

在处方点评工作的基础上，医疗机构医疗、医保等相关管理部门会信息管理部门应当对临床用药情况进行动态监测。每月对单品种用药的数量、金额按临床科室、医师等进行统计和追踪监测，对使用量异常增长或排名靠前的品种和医师处方进行重点监控与评估。

第四章 点评结果应用与改进

第十五条（处方点评的结果）

处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。具体按照《医院处方点评管理规范（试行）》执行。

第十六条（点评结果的应用）

医疗机构应当根据处方点评结果进行持续改进，定期公布处方点评结果，登记和通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预；对存在使用量异常增长的药品，实施限购、暂停采购等干预措施；对开具不合理处方、存在不合理用药行为的执业医师按规定开展联合约谈。

第十七条（奖惩制度）

医疗机构应当建立健全相关奖惩制度，将处方点评结果纳入相关科室及工作人员的绩效考核、年度考核和医师定期考核等指标体系。对开具不合理处方的医师，根据情节轻重，采取培训教育、批评、限制或取消处方权等措施，并与个人绩效和年终考核、职称晋升等挂钩。

第十八条（质量改进）

医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会应当根据药学部门会同医疗管理部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。

第五章 监督管理

第十九条（对医疗机构处理）

卫生计生行政部门应当加强对辖区内医疗机构处方点评工作的监督管理，对医疗机构未建立健全相关制度或不按规定开展处方点评工作的，应当责令改正、通报批评。

对于直接负责的主管人员和其他直接责任人员，医疗机构及其上级主管部门应当按照干部人事管理权限，依法给予警告或记过处分；情节较重的，给予降级、撤职、开除处分。

第二十条（对部门处理）

医疗机构应当加强本单位处方点评工作管理，对未按本规定履行职责、影响处方点评工作开展的部门应当责令改正，情节较重的应当院内通报批评。

第二十一条（对医师处理）

卫生计生行政部门、医疗机构对开具不合理处方的医师，应当采取教育培训、批评等措施。

对于开具超常处方3次以上且无正当理由的医师，医疗机构应当提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上开具超常处方且无正当理由的，取消其处方权；

一个考核周期内（2年）5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；

医师开具不合理处方，情节严重的，由卫生计生行政部门抄告医保等部门依法处理。

第二十二条（对药师处理）

药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医疗机构应当采取教育培训、批评等措施。

第二十三条（依法处罚）

医务人员违反本规定的有关内容，对患者造成严重损害或造成严重社会不良影响的，卫生计生行政部门应当依法给予相应处罚。

第六章 附则

第二十四条（有效期）

本规定自2017年9月25日起施行，有效期5年。