【发布部门】公安部【发文字号】公通字[2018]33号【发布日期】2018.10.19【实施日期】2018.11.01【效力级别】部门规范性文件
制作与使用一般要求
一、公安机关办理国家赔偿案件，应当根据案件的不同情形和不同环节，选用相应法律文书。
二、文书内容填写应当完整、准确、规范。填写法律条文时，应当具体到条、款、项。告知法律救济途径，应当在相应空白处写明具体的救济机关。
三、文书编号按照以下要求填写：首位“×”处填写制作法律文书的公安机关代字；“〔〕”内填写年度；“号”处填写该文书的顺序编号。
四、文书中“姓名”“名称”“出生日期”“住所”按照以下要求填写：“姓名”，是指户籍登记注明的常用姓名。“名称”，是指机关、团体、企业、事业等单位的全称。“出生日期”，以公历（阳历）为准，具体到年月日。“住所”，对于自然人，是指户籍所在地或者经常居住地；对于法人或者其他组织，是指主要办事机构所在地或者注册地、登记地。
五、一式多份的文书在制作时应当保持同一项目填写内容一致。
六、文书制作统一使用国际标准A4型纸。
七、文书直接送达的，送达人应当要求被送达人在附卷文书下方空白处签名并注明收到的日期，被送达人拒绝签名的，送达人应当在附卷文书上注明；文书邮寄送达的，应当将邮寄凭证附卷。
目录
一、通用类
1-1 接收凭证
1-2 国家赔偿申请补正通知书
1-3 国家赔偿提交答复通知书
1-4 国家赔偿调取证据材料通知书
1-5 国家赔偿中止审查通知书
1-6 国家赔偿恢复审查通知书
1-7 国家赔偿责令恢复审查通知书
二、行政赔偿类
2-1 行政赔偿申请不予受理决定书
2-2 行政赔偿申请驳回决定书
2-3 行政赔偿终结审查决定书
2-4 行政赔偿决定书
三、刑事赔偿类
3-1 刑事赔偿申请不予受理决定书
3-2 刑事赔偿申请驳回决定书
3-3 刑事赔偿终结审查决定书
3-4 刑事赔偿决定书
四、刑事赔偿复议类
4-1 刑事赔偿复议申请补正通知书
4-2 刑事赔偿复议申请不予受理决定书
4-3 刑事赔偿复议申请驳回决定书
4-4 刑事赔偿复议中止审查通知书
4-5 刑事赔偿复议恢复审查通知书
4-6 刑事赔偿复议责令恢复审查通知书
4-7 刑事赔偿复议终结审查决定书
4-8 刑事赔偿复议决定书
五、赔偿费用支付类
5-1 国家赔偿费用支付申请补正通知书
5-2 国家赔偿费用支付申请受理通知书
5-3 国家赔偿费用支付申请不予受理决定书
5-4 国家赔偿费用支付申请不予受理复核决定书
5-5 国家赔偿费用支付申请书
（式样1-1）
（此处印制公安机关名称）
接收凭证
本机关收到×××（赔偿请求人姓名/名称）的以下申请材料：
1. ......（申请书名称及份数、页数、是否原件等情况）
2. ......（赔偿请求人身份证明名称及份数、页数、是否原件等情况）
3. ......（证据名称及份数、页数、是否原件等情况）
......
××××年××月××日
（公安机关收讫专用章或者国家赔偿专用章）
递交人：
一式二份，一份交赔偿请求人、一份附卷。
制作与使用说明
一、本文书适用于行政赔偿、刑事赔偿、刑事赔偿复议。
二、本文书是赔偿义务机关收到当面递交的行政赔偿、刑事赔偿申请后，或者复议机关收到当面递交的刑事赔偿复议申请后，当场出具的文书。
三、“递交人”由申请材料递交人签名或者捺指印。
（式样1-2）
（此处印制公安机关名称）
国家赔偿申请补正通知书
×公赔补字〔××××〕×号
×××（赔偿请求人姓名/名称）：
本机关收到你提出的国家赔偿申请。经审查认为：该申请材料......（不齐全或者表述不清楚）。根据《中华人民共和国国家赔偿法》......（第十二条第四款、第二十二条第三款）、《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十条第一项的规定，请自收到本通知书之日起××日内补正以下材料：......（需要补正的全部事项）。
收到申请的时间自收到补正材料之日起计算。
××××年××月××日
（公安机关印章或者国家赔偿专用章）
一式二份，一份交赔偿请求人、一份附卷。
制作与使用说明
一、本文书适用于行政赔偿和刑事赔偿。
二、本文书是赔偿申请材料不齐全或者表述不清楚的，赔偿义务机关告知赔偿请求人需要补正事项的文书。
三、对于行政赔偿案件，法律依据填写《中华人民共和国国家赔偿法》第十二条第四款、《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十条第一项；对于刑事赔偿案件，法律依据增加填写《中华人民共和国国家赔偿法》第二十二条第三款。
四、填写补正事项应明确需要补正的全部内容及具体要求，补正时间应合理。
（式样1-3）
（此处印制公安机关名称）
国家赔偿提交答复通知书
×公赔答字〔××××〕×号
×××（本机关相关办案部门/赔偿义务机关名称）：
本机关已依法受理×××（赔偿请求人姓名/名称）提出的......（行政赔偿/刑事赔偿/刑事赔偿复议申请）。现将相关材料副本发去，请自收到之日起十个工作日内提交书面答复，并提供相关证据、依据和其他材料。
××××年××月××日
（公安机关印章或者国家赔偿专用章）
一式二份，一份交主送单位、一份附卷。
制作与使用说明
一、本文书适用于行政赔偿、刑事赔偿和刑事赔偿复议。
二、本文书是赔偿义务机关受理行政赔偿、刑事赔偿申请后，或者复议机关受理刑事赔偿复议申请后，分别通知本机关相关办案部门或者赔偿义务机关提交书面答复及相关证据、依据和其他材料的文书。
三、赔偿义务机关或者复议机关应当自受理政赔偿、刑事赔偿或者刑事赔偿复议申请之日起五个工作日内，将本文书及申请材料副本送本机关相关办案部门或者赔偿义务机关。
（式样1-4）
（此处印制公安机关名称）
国家赔偿调取证据材料通知书
×公赔调字〔××××〕×号
×××（赔偿请求人姓名/名称）：
本机关已依法受理你提出的......（行政赔偿/刑事赔偿/刑事赔偿复议申请）。经审查认为：......（调取证据材料的事由）。根据《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》......（第二十一条/第四十四条）和第六十三条第一款第一项的规定，现向你调取下列证据材料：......（调取证据材料的内容）。
调取证据材料时间不计入国家赔偿审查期限。
××××年××月××日
（公安机关印章或者国家赔偿专用章）
一式二份，一份交赔偿请求人、一份附卷。
制作与使用说明
一、本文书适用于行政赔偿、刑事赔偿和刑事赔偿复议。
二、本文书是赔偿义务机关或者复议机关在案件审查期间，向赔偿请求人调取证据材料的文书。
三、赔偿义务机关调取证据材料的，法律依据填写《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第二十一条和第六十三条第一款第一项；复议机关调取证据材料的，法律依据填写《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第四十四条和第六十三条第一款第一项。
（式样1-5）
（此处印制公安机关名称）
国家赔偿中止审查通知书
×公赔中止字〔××××〕×号
赔偿请求人：......（姓名/名称、住所等基本情况）。
本机关已依法受理赔偿请求人提出的国家赔偿申请。在审查期间，因......（中止审查的事由），根据《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第二十三条第一款第×项的规定，自即日起中止审查。
中止审查情形消除后，本机关将在二个工作日内恢复审查。
××××年××月××日
（公安机关印章或者国家赔偿专用章）
一式二份，一份交赔偿请求人、一份附卷。
制作与使用说明
一、本文书适用于行政赔偿和刑事赔偿。
二、本文书是赔偿义务机关在案件审查过程中，告知有关当事人中止案件审查的文书。
三、赔偿请求人为自然人的，“赔偿请求人”填写姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填写法定代理人的姓名；赔偿请求人为法人或者其他组织的，填写名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；有委托代理人的，增加填写委托代理人的姓名，委托代理人为律师的，增加填写单位名称。
四、“中止审查的事由”填写《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第二十三条第一款规定的情形，并对应填写该条款中的具体项作为法律依据。
（式样1-6）
（此处印制公安机关名称）
国家赔偿恢复审查通知书
×公赔恢审字〔××××〕×号
赔偿请求人：......（姓名/名称、住所等基本情况）。
本机关中止审查了赔偿请求人提出的国家赔偿申请，现中止审查的情形已消除。根据《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第二十三条第二款的规定，从即日起恢复审查。
××××年××月××日
（公安机关印章或者国家赔偿专用章）
一式二份，一份交赔偿请求人、一份附卷。
制作与使用说明
一、本文书适用于行政赔偿和刑事赔偿。
二、本文书是案件中止审查情形消除后，赔偿义务机关告知有关当事人恢复审查的文书。
三、赔偿请求人为自然人的，“赔偿请求人”填写姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填写法定代理人的姓名；赔偿请求人为法人或者其他组织的，填写名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；有委托代理人的，增加填写委托代理人的姓名，委托代理人为律师的，增加填写单位名称。
四、中止审查情形消除后，赔偿义务机关应在二个工作日内恢复审查并制作本文书。
（式样1-7）
（此处印制公安机关名称）
国家赔偿责令恢复审查通知书
×公赔责恢审字〔××××〕×号
×××（赔偿义务机关名称）：
经审查，你机关作出的×公赔中止字〔××××〕×号国家赔偿中止审查通知书不符合《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第二十三条第一款的规定。根据《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第二十三条第三款的规定，责令你机关自收到本通知书之日起恢复审查。
××××年××月××日
（公安机关印章或者国家赔偿专用章）
一式三份，一份交赔偿义务机关、一份交赔偿请求人、一份附卷。
制作与使用说明
一、本文书适用于行政赔偿和刑事赔偿。
二、本文书是赔偿义务机关的上一级公安机关发现案件中止审查不符合规定且未恢复审查的，责令赔偿义务机关恢复审查的文书。
（式样2-1）
（此处印制公安机关名称）
行政赔偿申请不予受理决定书
×公行赔不受字〔××××〕×号
赔偿请求人：......（姓名/名称、住所等基本情况）。
本机关收到赔偿请求人提出的行政赔偿申请。经审查认为：......（不予受理的事由）。根据《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十条第二项、第十一条第一款第×项的规定，决定不予受理。
如不服本决定，可以自收到本决定书之日起三个月内向......（有管辖权的人民法院）提起诉讼。
××××年××月××日
（公安机关印章或者国家赔偿专用章）
一式二份，一份交赔偿请求人、一份附卷。
制作与使用说明
一、本文书是赔偿义务机关审查认为行政赔偿申请不符合申请条件，决定不予受理的文书。
二、赔偿请求人为自然人的，“赔偿请求人”填写姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填写法定代理人的姓名；赔偿请求人为法人或者其他组织的，填写名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；有委托代理人的，增加填写委托代理人的姓名，委托代理人为律师的，增加填写单位名称。
三、“不予受理的事由”填写《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十一条第一款规定的情形，并对应填写该条款中的具体项作为法律依据。
（式样2-2）
（此处印制公安机关名称）
行政赔偿申请驳回决定书
×公行赔驳字〔××××〕×号
赔偿请求人：......（姓名/名称、住所等基本情况）。
本机关收到赔偿请求人提出的行政赔偿申请。经审查认为：......（驳回申请的事由）。根据《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十一条第一款第×项及第二款的规定，决定驳回申请。
如不服本决定，可以自收到本决定书之日起三个月内向......（有管辖权的人民法院）提起诉讼。
××××年××月××日
（公安机关印章或者国家赔偿专用章）
一式二份，一份交赔偿请求人、一份附卷。
制作与使用说明
一、本文书是赔偿义务机关受理行政赔偿申请后，发现不符合申请条件，决定驳回申请的文书。
二、赔偿请求人为自然人的，“赔偿请求人”填写姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填写法定代理人的姓名；赔偿请求人为法人或者其他组织的，填写名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；有委托代理人的，增加填写委托代理人的姓名，委托代理人为律师的，增加填写单位名称。
三、“驳回申请的事由”填写《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十一条第一款规定的情形，并对应填写该条款中的具体项作为法律依据。
（式样2-3）
（此处印制公安机关名称）
行政赔偿终结审查决定书
×公行赔终字〔××××〕×号
赔偿请求人：......（姓名/名称、住所等基本情况）。
本机关已依法受理赔偿请求人提出的行政赔偿申请。在审查期间，因......（终结审查的事由），根据《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第二十四条第一款第×项的规定，决定终结审查。
如不服本决定，可以自收到本决定书之日起三个月内向......（有管辖权的人民法院）提起诉讼。
××××年××月××日
（公安机关印章或者国家赔偿专用章）
一式二份，一份交赔偿请求人、一份附卷。
制作与使用说明
一、本文书是行政赔偿案件出现法定情形，赔偿义务机关决定终结审查的文书。
二、赔偿请求人为自然人的，“赔偿请求人”填写姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填写法定代理人的姓名；赔偿请求人为法人或者其他组织的，填写名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；有委托代理人的，增加填写委托代理人的姓名，委托代理人为律师的，增加填写单位名称。
三、“终结审查的事由”填写《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第二十四条第一款规定的情形，并对应填写该条款中的具体项作为法律依据。
（式样2-4）
（此处印制公安机关名称）
行政赔偿决定书
×公行赔决字〔××××〕×号
赔偿请求人：......（姓名/名称、住所等基本情况）。
赔偿请求人向本机关提出行政赔偿申请，请求......（具体赔偿要求）。本机关依法受理，现已审查终结。
经审理查明：......（查明的主要事实）。
以上事实有下列证据证明：......（证明查明事实的证据）。
本机关认为：......（决定予以赔偿或者不予赔偿的理由）。根据......（具体法律条文）的规定，本机关决定如下：......（决定内容）。
如不服本决定，可以自收到本决定书之日起三个月内，向......（有管辖权的人民法院）提起诉讼。
××××年××月××日
（公安机关印章或者国家赔偿专用章）
一式二份，一份交赔偿请求人、一份附卷。
制作与使用说明
一、本文书是赔偿义务机关对行政赔偿申请予以审查后，作出予以赔偿或者不予赔偿决定的文书。
二、赔偿请求人为自然人的，“赔偿请求人”填写姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填写法定代理人的姓名；赔偿请求人为法人或者其他组织的，填写名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；有委托代理人的，增加填写委托代理人的姓名，委托代理人为律师的，增加填写单位名称。
三、赔偿审查期间赔偿请求人变更赔偿请求的，“具体赔偿要求”写明变更后的赔偿请求。
四、“经审理查明”填写查明的案件事实，主要是《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十五条第一款、第二款规定的查明事项。赔偿义务机关与赔偿请求人就赔偿方式、项目和数额进行协商并达成一致的，说明协商情况及结果。
五、“本机关认为”阐述对赔偿请求事项是否合法、合理的认定及理由，加强说理性。
六、“本机关决定如下”写明是否予以赔偿。予以赔偿的，逐项写明赔偿方式、项目和数额。
（式样3-1）
（此处印制公安机关名称）
刑事赔偿申请不予受理决定书
×公刑赔不受字〔××××〕×号
赔偿请求人：......（姓名/名称、住所等基本情况）。
本机关收到赔偿请求人提出的刑事赔偿申请。经审查认为：......（不予受理的事由）。根据《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十条第二项、第十一条第一款第×项的规定，决定不予受理。（因《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十一条第一款第六项情形不予受理的，告知赔偿请求人可以在终止追究刑事责任后重新申请）
如不服本决定，可以自收到本决定书之日起三十日内向......（上一级公安机关）申请复议。
××××年××月××日
（公安机关印章或者国家赔偿专用章）
一式二份，一份交赔偿请求人、一份附卷。
制作与使用说明
一、本文书是赔偿义务机关审查认为刑事赔偿申请不符合申请条件，决定不予受理的文书。
二、赔偿请求人为自然人的，“赔偿请求人”填写姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填写法定代理人的姓名；赔偿请求人为法人或者其他组织的，填写名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；有委托代理人的，增加填写委托代理人的姓名，委托代理人为律师的，增加填写单位名称。
三、“不予受理的事由”填写《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十一条第一款规定的情形，并对应填写该条款中的具体项作为法律依据。
四、以有证据证明尚未终止追究刑事责任为由不予受理的，增加告知赔偿请求人可以在终止追究刑事责任后重新申请。
（式样3-2）
（此处印制公安机关名称）
刑事赔偿申请驳回决定书
×公刑赔驳字〔××××〕×号
赔偿请求人：......（姓名/名称、住所等基本情况）。
本机关收到赔偿请求人提出的刑事赔偿申请。经审查认为：......（驳回申请的事由）。根据《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十一条第一款第×项及第二款的规定，决定驳回申请。（因《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十一条第一款第六项情形驳回申请的，告知赔偿请求人可以在终止追究刑事责任后重新申请）
如不服本决定，可以自收到本决定书之日起三十日内向......（上一级公安机关）申请复议。
××××年××月××日
（公安机关印章或者国家赔偿专用章）
一式二份，一份交赔偿请求人、一份附卷。
制作与使用说明
一、本文书是赔偿义务机关受理刑事赔偿申请后，发现不符合申请条件，决定驳回申请的文书。
二、赔偿请求人为自然人的，“赔偿请求人”填写姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填写法定代理人的姓名；赔偿请求人为法人或者其他组织的，填写名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；有委托代理人的，增加填写委托代理人的姓名，委托代理人为律师的，增加填写单位名称。
三、“驳回申请的事由”填写《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十一条第一款规定的情形，并对应填写该条款中的具体项作为法律依据。
四、以有证据证明尚未终止追究刑事责任为由驳回申请的，增加告知赔偿请求人可以在终止追究刑事责任后重新申请。
（式样3-3）
（此处印制公安机关名称）
刑事赔偿终结审查决定书
×公刑赔终字〔××××〕×号
赔偿请求人：......（姓名/名称、住所等基本情况）。
本机关已依法受理赔偿请求人提出的刑事赔偿申请。在审查期间，因......（终结审查的事由），根据《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第二十四条第一款第×项的规定，决定终结审查。
如不服本决定，可以自收到本决定书之日起三十日内向......（上一级公安机关）申请复议。
××××年××月××日
（公安机关印章或者国家赔偿专用章）
一式二份，一份赔偿请求人、一份附卷。
制作与使用说明
一、本文书是刑事赔偿案件出现法定情形，赔偿义务机关决定终结审查的文书。
二、赔偿请求人为自然人的，“赔偿请求人”填写姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填写法定代理人的姓名；赔偿请求人为法人或者其他组织的，填写名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；有委托代理人的，增加填写委托代理人的姓名，委托代理人为律师的，增加填写单位名称。
三、“终结审查的事由”填写《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第二十四条第一款规定的情形，并对应填写该条款中的具体项作为法律依据。
（式样3-4）
（此处印制公安机关名称）
刑事赔偿决定书
×公刑赔决字〔××××〕×号
赔偿请求人：......（姓名/名称、住所等基本情况）。
赔偿请求人向本机关提出刑事赔偿申请，请求......（具体赔偿要求）。本机关依法受理，现已审查终结。
经审理查明：......（查明的主要事实）。
以上事实有下列证据证明：......（证明查明事实的证据）。
本机关认为：......（决定予以赔偿或者不予赔偿的理由）。根据......（具体法律条文）的规定，本机关决定如下：
......（决定内容）。
如不服本决定，可以自收到本决定书之日起三十日内向......（上一级公安机关）申请复议。
××××年××月××日
（公安机关印章或者国家赔偿专用章）
一式二份，一份交赔偿请求人、一份附卷。
制作与使用说明
一、本文书是赔偿义务机关对刑事赔偿申请予以审查后，作出予以赔偿或者不予赔偿决定的文书。
二、赔偿请求人为自然人的，“赔偿请求人”填写姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填写法定代理人的姓名；赔偿请求人为法人或者其他组织的，填写名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；有委托代理人的，增加填写委托代理人的姓名，委托代理人为律师的，增加填写单位名称。
三、赔偿审查期间赔偿请求人变更赔偿请求的，“具体赔偿要求”写明变更后的赔偿请求。
四、“经审理查明”填写查明的案件事实，主要是《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十五条第一款、第二款规定的查明事项。赔偿义务机关与赔偿请求人就赔偿方式、项目和数额进行协商并达成一致的，说明协商情况及结果。
五、“本机关认为”阐述对赔偿请求事项是否合法、合理的认定及理由，加强说理性。
六、“本机关决定如下”写明是否予以赔偿。予以赔偿的，逐项写明赔偿方式、项目和数额。
（式样4-1）
（此处印制公安机关名称）
刑事赔偿复议申请补正通知书
×公赔复补字〔××××〕×号
×××（赔偿请求人姓名/名称）：
本机关收到你提出的刑事赔偿复议申请。经审查认为：该申请材料......（不齐全或者表述不清楚）。根据《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第三十六条第一项的规定，请自收到本通知书之日起××日内补正以下材料：......（需要补正的全部事项）。
收到申请的时间自收到补正材料之日起计算。
××××年××月××日
（公安机关印章或者国家赔偿专用章）
一式二份，一份交赔偿请求人、一份附卷。
制作与使用说明
一、本文书是刑事赔偿复议申请材料不齐全或者表述不清楚的，复议机关告知赔偿请求人需要补正事项的文书。
二、填写补正事项应明确需要补正的全部内容及具体要求，补正时间应合理。
（式样4-2）
（此处印制公安机关名称）
刑事赔偿复议申请不予受理决定书
×公赔复不受字〔××××〕×号
赔偿请求人：......（姓名/名称、住所等基本情况）。
赔偿义务机关：......（名称、住所等基本情况）。
本机关收到赔偿请求人提出的刑事赔偿复议申请。经审查认为：......（不予受理的事由）。根据《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第三十六条第二项、第三十七条第一款第×项的规定，决定不予受理。
如不服本决定，可以自收到本决定书之日起三十日内向......（所在地的同级人民法院赔偿委员会）申请作出赔偿决定。
××××年××月××日
（公安机关印章或者国家赔偿专用章）
一式二份，一份交赔偿请求人、一份附卷。
制作与使用说明
一、本文书是复议机关审查认为刑事赔偿复议申请不符合申请条件，决定不予受理的文书。
二、赔偿请求人为自然人的，“赔偿请求人”填写姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填写法定代理人的姓名；赔偿请求人为法人或者其他组织的，填写名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；有委托代理人的，增加填写委托代理人的姓名，委托代理人为律师的，增加填写单位名称。
三、“赔偿义务机关”填写名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务。
四、“不予受理的事由”填写《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第三十七条第一款规定的情形，并对应填写该条款中的具体项作为法律依据。
（式样4-3）
（此处印制公安机关名称）
刑事赔偿复议申请驳回决定书
×公赔复驳字〔××××〕×号
赔偿请求人：......（姓名/名称、住所等基本情况）。
赔偿义务机关：......（名称、住所等基本情况）。
本机关收到赔偿请求人提出的刑事赔偿复议申请。经审查认为：......（驳回申请的事由）。根据《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第三十七条第一款第×项及第二款的规定，决定驳回申请。
如不服本决定，可以自收到本决定书之日起三十日内向......（所在地的同级人民法院赔偿委员会）申请作出赔偿决定。
××××年××月××日
（公安机关印章或者国家赔偿专用章）
一式三份，一份交赔偿请求人、一份交赔偿义务机关、一份附卷。
制作与使用说明
一、本文书是复议机关受理刑事赔偿复议申请后，发现不符合申请条件，决定驳回申请的文书。
二、赔偿请求人为自然人的，“赔偿请求人”填写姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填写法定代理人的姓名；赔偿请求人为法人或者其他组织的，填写名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；有委托代理人的，增加填写委托代理人的姓名，委托代理人为律师的，增加填写单位名称。
三、“赔偿义务机关”填写名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务。
四、“驳回申请的事由”填写《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第三十七条第一款规定的情形，并对应填写该条款中的具体项作为法律依据。
（式样4-4）
（此处印制公安机关名称）
刑事赔偿复议中止审查通知书
×公赔复中止字〔××××〕×号
赔偿请求人：......（姓名/名称、住所等基本情况）。
赔偿义务机关：......（名称、住所等基本情况）。
本机关已依法受理赔偿请求人提出的刑事赔偿复议申请。在审查期间，因......（中止审查的事由），根据《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第四十五条第一款第×项的规定，自即日起中止审查。
中止审查情形消除后，本机关将在二个工作日内恢复审查。
××××年××月××日
（公安机关印章或者国家赔偿专用章）
一式三份，一份交赔偿请求人、一份交赔偿义务机关、一份附卷。
制作与使用说明
一、本文书是复议机关在案件审查过程中，告知有关当事人中止案件审查的文书。
二、赔偿请求人为自然人的，“赔偿请求人”填写姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填写法定代理人的姓名；赔偿请求人为法人或者其他组织的，填写名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；有委托代理人的，增加填写委托代理人的姓名，委托代理人为律师的，增加填写单位名称。
三、“赔偿义务机关”填写名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务。
四、“中止审查的事由”填写《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第四十五条第一款规定的情形，并对应填写该条款中的具体项作为法律依据。
（式样4-5）
（此处印制公安机关名称）
刑事赔偿复议恢复审查通知书
×公赔复恢审字〔××××〕×号
赔偿请求人：......（姓名/名称、住所等基本情况）。
赔偿义务机关：......（名称、住所等基本情况）。
本机关中止审查了赔偿请求人提出的刑事赔偿复议申请，现中止审查的情形已消除。根据《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第四十五条第二款的规定，从即日起恢复审查。
××××年××月××日
（公安机关印章或者国家赔偿专用章）
一式三份，一份交赔偿请求人、一份交赔偿义务机关、一份附卷。
制作与使用说明
一、本文书是中止情形消除后，复议机关告知有关当事人恢复审查的文书。
二、赔偿请求人为自然人的，“赔偿请求人”填写姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填写法定代理人的姓名；赔偿请求人为法人或者其他组织的，填写名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；有委托代理人的，增加填写委托代理人的姓名，委托代理人为律师的，增加填写单位名称。
三、“赔偿义务机关”填写名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务。
四、中止审查情形消除后，复议机关应在二个工作日内恢复审查并制作本文书。
（式样4-6）
（此处印制公安机关名称）
刑事赔偿复议责令恢复审查通知书
×公赔复责恢审字〔××××〕×号
×××（复议机关名称）：
经审查，你机关作出的×公赔复中止字〔××××〕×号刑事赔偿复议中止审查通知书不符合《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第四十五条第一款的规定。根据《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第四十五条第三款的规定，责令你机关自收到本通知书之日起恢复审查。
××××年××月××日
（公安机关印章或者国家赔偿专用章）
一式三份，一份交复议机关、一份交赔偿请求人、一份附卷。
制作与使用说明
本文书是复议机关的上一级公安机关发现刑事赔偿复议中止审查不符合规定且未恢复审查的，责令复议机关恢复审查的文书。
（式样4-7）
（此处印制公安机关名称）
刑事赔偿复议终结审查决定书
×公赔复终字〔××××〕×号
赔偿请求人：......（姓名/名称、住所等基本情况）。
赔偿义务机关：......（名称、住所等基本情况）。
本机关已依法受理赔偿请求人提出的刑事赔偿复议申请。在审查期间，因......（终结审查的事由），根据《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第四十六条第一款第×项的规定，决定终结审查。
如不服本决定，可以自收到本决定书之日起三十日内向......（所在地的同级人民法院赔偿委员会）申请作出赔偿决定。
××××年××月××日
（公安机关印章或者国家赔偿专用章）
一式三份，一份交赔偿请求人、一份交赔偿义务机关、一份附卷。
制作与使用说明
一、本文书是刑事赔偿复议案件出现法定情形，复议机关决定终结审查的文书。
二、赔偿请求人为自然人的，“赔偿请求人”填写姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填写法定代理人的姓名；赔偿请求人为法人或者其他组织的，填写名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；有委托代理人的，增加填写委托代理人的姓名，委托代理人为律师的，增加填写单位名称。
三、“赔偿义务机关”填写名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务。
四、“终结审查的事由”填写《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第四十六条第一款规定的情形，并对应填写该条款中的具体项作为法律依据。
（式样4-8）
（此处印制公安机关名称）
刑事赔偿复议决定书
×公赔复决字〔××××〕×号
赔偿请求人：......（姓名/名称、住所等基本情况）。
赔偿义务机关：......（名称、住所等基本情况）。
赔偿请求人不服赔偿义务机关......（作出的不予受理/驳回申请/终结审查/赔偿决定/逾期未作决定），向本机关申请刑事赔偿复议，请求......（具体复议要求）。本机关依法受理，现已审查终结。
经审理查明：......（查明的主要事实）。
以上事实有下列证据证明：......（证明查明事实的证据）。
本机关认为：......（作出刑事赔偿复议决定的理由）。根据......（具体法律条文）的规定，本机关决定如下：
......（决定内容）。
如不服本决定，可以自收到本决定书之日起三十日内，向......（所在地的同级人民法院赔偿委员会）申请作出赔偿决定。
××××年××月××日
（公安机关印章或者国家赔偿专用章）
一式三份，一份交赔偿请求人、一份交赔偿义务机关、一份附卷。
制作与使用说明
一、本文书是复议机关对刑事赔偿复议申请予以审查后作出决定的文书。
二、赔偿请求人为自然人的，“赔偿请求人”填写姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填写法定代理人的姓名；赔偿请求人为法人或者其他组织的，填写名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；有委托代理人的，增加填写委托代理人的姓名，委托代理人为律师的，增加填写单位名称。
三、“赔偿义务机关”填写名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务。
四、赔偿请求人申请复议时变更向赔偿义务机关提出的赔偿请求，或者在复议审查期间变更复议请求的，写明变更后的请求。
五、“经审理查明”填写查明的案件事实，主要是赔偿义务机关对赔偿请求的处理情况，以及《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十五条第一款、第二款规定的查明事项。复议机关组织赔偿义务机关与赔偿请求人就赔偿方式、项目和数额进行调解并达成一致的，说明调解情况及结果。
六、“本机关认为”阐述对赔偿义务机关所作处理是否合法、合理的认定及理由，加强说理性。
七、“本机关决定如下”填写《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第四十九条、第五十条、第五十一条规定的决定内容。直接决定予以赔偿的，逐项写明赔偿方式、项目和数额。
（式样5-1）
（此处印制公安机关名称）
国家赔偿费用支付申请补正通知书
×公赔支补字〔××××〕×号
×××（赔偿请求人姓名/名称）：
本机关收到你提出的国家赔偿费用支付申请。经审查认为：该申请材料......（不齐全或者表述不清楚）。根据《国家赔偿费用管理条例》第六条第二款的规定，请自收到本通知书之日起××日内补正以下材料：......（需要补正的全部事项）。
收到申请的时间自收到补正材料之日起计算。
××××年××月××日
（公安机关印章或者国家赔偿专用章）
一式二份，一份交赔偿请求人、一份附卷。
制作与使用说明
一、本文书是申请支付国家赔偿费用的材料不齐全或者表述不清楚的，赔偿义务机关告知赔偿请求人需要补正事项的文书。
二、填写补正事项应明确需要补正的全部内容及具体要求，补正时间应合理。
（式样5-2）
（此处印制公安机关名称）
国家赔偿费用支付申请受理通知书
×公赔支受字〔××××〕×号
×××（赔偿请求人姓名/名称）：
本机关收到你提出的国家赔偿费用支付申请。经审查认为符合法定受理条件。根据《国家赔偿费用管理条例》第六条第一款的规定，决定受理。
××××年××月××日
（公安机关印章或者国家赔偿专用章）
一式二份，一份交赔偿请求人、一份附卷。
制作与使用说明
本文书是赔偿义务机关告知赔偿请求人受理支付国家赔偿费用申请的文书。
（式样5-3）
（此处印制公安机关名称）
国家赔偿费用支付申请不予受理决定书
×公赔支不受字〔××××〕×号
赔偿请求人：......（姓名/名称、住所等基本情况）。
本机关收到赔偿请求人提出的国家赔偿费用支付申请。经审查认为：......（不予受理的事由）。根据《国家赔偿费用管理条例》第六条第三款的规定，决定不予受理。
如不服本决定，可以自收到本决定书之日起十日内向......（上一级公安机关）申请复核。
××××年××月××日
（公安机关印章或者国家赔偿专用章）
一式二份，一份交赔偿请求人、一份附卷。
制作与使用说明
一、本文书是赔偿义务机关审查认为国家赔偿费用支付申请不符合申请条件，决定不予受理的文书。
二、赔偿请求人为自然人的，“赔偿请求人”填写姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填写法定代理人的姓名；赔偿请求人为法人或者其他组织的，填写名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；有委托代理人的，增加填写委托代理人的姓名，委托代理人为律师的，增加填写单位名称。
三、“不予受理的事由”填写《国家赔偿费用管理条例》第六条第三款规定的情形。
（式样5-4）
（此处印制公安机关名称）
国家赔偿费用支付申请不予受理复核决定书
×公赔支核决字〔××××〕×号
赔偿请求人：......（姓名/名称、住所等基本情况）。
赔偿义务机关：......（名称、住所等基本情况）。
赔偿请求人不服赔偿义务机关作出的×公赔支不受字〔××××〕×号国家赔偿费用支付申请不予受理决定，向本机关申请复核。经审查认为：......（作出复核决定的理由）。根据《国家赔偿费用管理条例》第七条的规定，本机关决定如下：
......（维持不予受理决定/撤销不予受理决定，责令赔偿义务机关受理）。
××××年××月××日
（公安机关印章或者国家赔偿专用章）
一式三份，一份交赔偿请求人、一份交赔偿义务机关、一份附卷。
制作与使用说明
一、本文书是复核机关收到赔偿请求人不服赔偿费用支付申请不予受理决定的复核申请后，予以复核后作出决定的文书。
二、赔偿请求人为自然人的，“赔偿请求人”填写姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填写法定代理人的姓名；赔偿请求人为法人或者其他组织的，填写名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；有委托代理人的，增加填写委托代理人的姓名，委托代理人为律师的，增加填写单位名称。
三、“赔偿义务机关”填写名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务。
四、“经审查认为”写明复核机关对赔偿费用支付申请不予受理是否合法的认定及理由。
（式样5-5）
（此处印制公安机关名称）
国家赔偿费用支付申请书
×公赔支字〔××××〕×号
×××（财政部门名称）：
本机关已依法受理×××（赔偿请求人姓名/名称）提出的国家赔偿费用支付申请。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三十七条第三款、《国家赔偿费用管理条例》第八条的规定，现向你单位申请支付国家赔偿费用......（具体金额）。
附件：1. 赔偿请求人提交的国家赔偿费用支付申请书
2. 赔偿请求人的身份证明材料
3. ......（判决书/复议决定书/赔偿决定书/调解书的名称及文号）
......
××××年××月××日
（公安机关印章或者国家赔偿专用章）
一式二份，一份交财政部门、一份附卷。
制作与使用说明
本文书是赔偿义务机关受理国家赔偿费用支付申请后，依照预算管理权限向财政部门申请支付赔偿费用的文书。 | 
