申请执行书

上海市卢湾区人民法院：

（20**）卢民一民初字第***号一案，业经审理终结。因李四（判决书、调解书确定的义务人）未履行（20**）卢民一（民）初字第***号判决（调解）书第“、”“、”主文规定的义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百十六条的规定，特申请执行。

申请事项：

一、

二、

三、

申请人：张三

20**年**月**日

注：申请时提供身份证原件、复印件；据以执行的生效法律文书原件、复印件。