起诉状

原告：王五，男（女）， 年 月 日出生，汉族，居住于H黄浦区 路 弄 号 室；邮政编码：200002；电话号码65400000（或手机号码）13700000000

被告：江山，男（女）， 年 月 日出生，汉族，居住于H卢湾区 路 弄 号 室；邮政编码：200021；电话号码65400000（或手机号码）13500000000

诉讼请求

1、原告王五要求被告江山赔偿因××××事（写明具体事因）导致原告损失的（列明款项：如医疗费、财产损失费等）共计元。

2、诉讼费由被告承担。

事实与理由

原告产生损失的事实。

如：原、被告因*事（写明事由）于 年 月 日产生纠纷，因被告的不当行为导致原告遭到遭到伤害、造成损失的事实经过。

原告起诉至法院的理由。如：原告因此遭受到人身（或财产损失），经与被告协商无果等。

最后阐明起诉要求。

如：现原告特诉至法院要求被告赔偿（医疗）费、（物损）费等共计元。

起诉人：（原告具名）

××××年××月××日

注：原告起诉时应提供原告的身份证、各类费用单据的原件，并按被告人数提供复印件。