（××××）××破管字第×号

××××人民法院/×××（债务人名称）债权人会议：

本管理人在履行职责过程中，拟实施下列行为：

1.拟实施行为的具体内容，包括涉及的金额、行为的相对方、实施的时间等；

2.行为的实施方式和程序；

3.实施该行为的原因；

4.对债务人财产的影响；

5.其他需要报告的事项。

第一次债权人会议召开之前：

因上述行为属于《中华人民共和国企业破产法》第六十九条第一款规定的行为之一，且第一次债权人会议尚未召开，现根据《中华人民共和国企业破产法》第二十六条之规定，请贵院予以许可。

第一次债权人会议召开之后，报告债权人委员会的：

因上述行为属于《中华人民共和国企业破产法》第六十九条第一款规定的行为之一，现根据该条规定，向债权人委员会报告。

第一次债权人会议召开之后，报告人民法院的：

因上述行为属于《中华人民共和国企业破产法》第六十九条第一款规定的行为之一，且债权人会议未设立债权人委员会，现根据《中华人民共和国企业破产法》第六十九条第二款之规定，向贵院报告。

（管理人印鉴）

××××年××月××日

说明：

一、本文书依据的法律是《中华人民共和国企业破产法》第二十六条及第六十九条之规定。

二、第一次债权人会议召开前，管理人在实施《中华人民共和国企业破产法》第六十九条所规定之行为时，应当向破产案件受理法院提交申请报告，需法院许可后方可实施相应行为。第一次债权人会议召开后，已成立债权人委员会的，向债权人委员会提交报告；未设立债权人委员会的，应向法院及时报告。

三、第一次债权人会议召开后，债权人委员会或者人民法院同意管理人所报告行为的，出具批准意见；不同意所报告行为的，可以向管理人提出意见。