（××××）××破管字第×号

××××人民法院：

×××（债务人名称）破产一案《管理人报酬方案》已由贵院确定，并报告第一次债权人会议审查通过。（报酬方案经过调整的，还应当注明：贵院并于××××年××月××日确定对该报酬方案进行调整。）

截至××××年××月××日，×××（债务人名称）可供清偿的财产情况为____________，管理人已完成____________（履行职责情况）。根据《管理人报酬方案》，可收取第×期（或者全部）报酬计××元。

本管理人现根据《最高人民法院关于审理企业破产案件确定管理人报酬的规定》第十一条之规定，申请收取报酬××元，请贵院予以核准。

特此报告。

（管理人印鉴）

××××年××月××日

附：《管理人报酬方案》（报酬方案经过调整的，再附《管理人报酬调整方案》）

说明：

一、本文书依据的法律是《最高人民法院关于审理企业破产案件确定管理人报酬的规定》第十一条之规定：“管理人收取报酬，应当向破产案件受理法院提出书面申请。申请书内容应当包括：（1）可供支付报酬的债务人财产情况；（2）申请收取报酬的时间和数额；（3）管理人履行职责的情况。”

二、管理人履行职责的情况，分期收取的，简要写明收取报酬时管理人完成的工作；最后一次性收取的，简要写明管理人职务执行完成的情况。