（××××）××破管字第×号

×××（质权人或留置权人名称/姓名）：

×××（债务人名称）因____________（写明破产原因），×××（申请人名称/姓名）于××××年××月××日向××××人民法院提出对×××（债务人名称）进行重整/和解/破产清算的申请[债务人自行申请破产的，写×××（债务人名称）因____________（写明破产原因），于××××年××月××日向××××人民法院提出重整/和解/破产清算申请]。

××××人民法院于××××年××月××日作出（××××）×破（预）字第×-×号民事裁定书，裁定受理×××（债务人名称）重整/和解/破产清算，并于××××年××月××日作出（××××）×破字第×-×号决定书，指定×××担任管理人。

根据管理人掌握的材料，×××（债务人名称）所有的×××（担保物名称）因____________（简述设定质押或者被留置的原因），尚在你处质押（或留置）。

根据《中华人民共和国企业破产法》第三十七条第一款之规定，管理人拟通过以下方式，取回上述担保物：

1.清偿债务，____________（简述清偿内容）；

2.提供替代担保，____________（替代担保方式，简述替代担保物的名称、价值、现状等情况）。

清偿债务方式下适用：

你公司/你应当在收到本通知书之日起×日内，告知本管理人债务履行方式，并在本管理人清偿债务后×日内，解除对上述担保物的质押（或留置），返还本管理人（列明财产交付地点和方式，质押办理登记的，应当要求质权人协助办理质押登记涂销手续）。

提供替代担保方式下适用：

你公司/你应当在接到本通知书之日起×日内，与本管理人共同办理替代担保的设定手续，并在替代担保设定后立即解除对原担保物的质押（或留置），返还本管理人（列明财产交付地点和方式，质押办理登记的，应当要求质权人协助办理质押登记涂销手续）。

你公司/你如对本通知涉及的主债务、担保物等情况有异议，可于接到本通知书之日起×日内向本管理人提出，并附相关合法、有效的证据，配合管理人核实。

特此通知。

（管理人印鉴）

××××年××月××日

附：1.受理破产申请裁定书复印件一份；

2.指定管理人的决定书复印件一份；

3.主债务合同复印件；

4.担保物的权属证明复印件；

5.管理人联系方式：____________。

说明：

本文书依据的法律是《中华人民共和国企业破产法》第三十七条第一款之规定：“人民法院受理破产申请后，管理人可以通过清偿债务或者提供为债权人接受的担保，取回质物、留置物。”由管理人要求取回债权人占有的质物或者留置物时使用。