（××××）××破管字第×号

××××人民法院：

×××（债务人名称）因____________（写明破产原因），×××（申请人名称/姓名）于××××年××月××日向贵院提出对×××（债务人名称）进行重整/和解/破产清算的申请[债务人自行申请破产的，写×××（债务人名称）因____________（写明破产原因），于××××年××月××日向贵院提出重整/和解/破产清算申请]。

贵院于××××年××月××日作出（××××）×破（预）字第×-×号民事裁定书，裁定受理×××（债务人名称）重整/和解/破产清算。

截至××××年××月××日，本案发生的破产费用共计××元，实际清偿××元，尚余××元未支付，另预期发生破产费用××元。现债务人可供清偿的财产共计××元，债务人财产已经不足以清偿破产费用。

现根据《中华人民共和国企业破产法》第四十三条第四款之规定，提请贵院裁定宣告×××（债务人名称）破产，并终结破产程序。

特此报告。

（管理人印鉴）

××××年××月××日

附：1.破产费用及共益债务清偿情况报告一份；

2.债务人财产状况报告一份。

说明：

本文书依据的法律是《中华人民共和国企业破产法》第四十三条第四款之规定：“债务人财产不足以清偿破产费用的，管理人应当提请人民法院终结破产程序。……”由管理人向人民法院提交。