（××××）××破管字第×号

×××（债务人名称）债权人会议：

××××人民法院于××××年××月××日作出（××××）×破字第×-×号决定书，指定×××担任×××（债务人名称）一案的管理人。

本案的债权申报期限经××××人民法院确定，自××××年××月××日起至××××年××月××日止。债权申报期限内，共有×户债权人申报×笔债权，申报的债权总额为××元。其中，对债务人的特定财产享有担保权的债权共×户，总额为××元；税收债权共×户，总额为××元；普通债权共×户，总额为××元。

管理人收到债权申报材料后，对申报的债权登记造册，并逐一进行了审查，审查后编制了债权表。

对编入债权表内的债权，管理人认为成立的共×户，总额为××元。其中，对债务人的特定财产享有担保权的债权共×户，总额为××元；税收债权共×户，总额为××元；普通债权共×户，总额为××元。

对编入债权表内的债权，管理人认为不成立的共×户，总额为××元。其中，主张对债务人的特定财产享有担保权的债权共×户，总额为××元；税收债权共×户，总额为××元；普通债权共×户，总额为××元。

另经管理人调查，职工债权共×笔，总额为××元。

现根据《中华人民共和国企业破产法》第五十八条第一款之规定，将债权表提交第一次债权人会议核查。

特此报告。

（管理人印鉴）

××××年××月××日

附：1.指定管理人的决定书复印件一份；

2.债权申报登记册及债权表一份。

说明：

一、本文书依据的法律是《中华人民共和国企业破产法》第五十八条第一款之规定，“依照本法第五十七条规定编制的债权表，应当提交第一次债权人会议核查”。由管理人将编制的债权表提交第一次债权人会议核查。

二、申报的债权无论是否属于破产债权，均应当登记入册。管理人对申报的债权进行审查后编制债权表。

三、对管理人审查认为成立和不成立的债权，均应编入债权表，但应当予以分别记载。债权表应当列明债权的性质、金额、有无担保等具体情况。