（××××）××破管字第×号

××××人民法院：

根据《中华人民共和国企业破产法》第五十八条第一款之规定，本管理人于××××年××月××日将编制的债权表提交第一次债权人会议核查。同时，本管理人于××××年××月××日将编制的债权表送交债务人核对。经核查、核对，债权人、债务人对债权表中记载的共×笔债权无异议（详见无异议债权清单）。根据《中华人民共和国企业破产法》第五十八条第二款之规定，申请贵院裁定确认债权表记载的无异议债权。

特此报告。

（管理人印鉴）

××××年××月××日

附：1.债权申报登记册及债权表各一份；

2.第一次债权人会议对债权表的核查结果；

3.债务人核对意见；

4.债权表中的无异议债权清单。

说明：

一、本文书依据的法律是《中华人民共和国企业破产法》第五十八条第二款之规定：“债务人、债权人对债权表记载的债权无异议的，由人民法院裁定确认。”由管理人将债权表提请人民法院裁定确认。

二、管理人提请人民法院裁定确认的债权表，应当由第一次债权人会议核查表决通过。同时，应当事先送交债务人的原法定代表人或其他高级管理人员核对，听取债务人的意见。

三、债权人、债务人对债权表记载的债权均无异议的，管理人应当提请人民法院裁定确认无异议债权。