（××××）××破管字第×号

×××（债务人名称）债权人会议：

×××（债务人名称）因____________（写明破产原因），×××（申请人名称/姓名）于××××年××月××日向××××人民法院提出对×××（债务人名称）进行重整/和解/破产清算的申请[债务人自行申请破产的，写×××（债务人名称）因____________（写明破产原因），于××××年××月××日向××××人民法院提出重整/和解/破产清算申请]。

××××人民法院于××××年××月××日作出（××××）×破（预）字第×-×号民事裁定书，裁定受理×××（债务人名称）重整/和解/破产清算，并于××××年××月××日作出（××××）×破字第×-×号决定书，指定×××担任管理人。

本管理人接受指定后，按照《中华人民共和国企业破产法》之规定，对×××（债务人名称）的财产状况进行了调査，现报告如下：

一、×××（债务人名称）基本情况

1.企业的设立日期、性质、住所地、法定代表人姓名；

2.企业注册资本、出资人及出资比例；

3.企业生产经营范围；

4.企业目前状态。

二、×××（债务人名称）的资产、负债及相关情况

列明×××（债务人名称）截至××××年××月××日的财产总额，并附财产清单。（委托审计机构审计的，列明审计情况）

三、关联方关系及其往来余额

列明关联企业名称及与×××（债务人名称）的关系，并列明往来款科目、余额和性质。

四、其他事项

（一）双方当事人均未履行完毕的合同

列明合同名称、订立日期、合同金额、合同履行状态等情况。

（二）影响债务人财产变现能力的情况

列明财产的状况、保管费用、变现障碍等情况。

（三）其他债务人财产可能出现增减的情况

列明管理人行使撤销权、确认无效、追缴注册资本、行使抵销权等情况。

特此报告。

（管理人印鉴）

××××年××月××日

附：财产清单

说明：

一、本文书依据的法律是《中华人民共和国企业破产法》第二十五条之规定：“管理人履行下列职责：……（二）调查债务人财产状况，制作财产状况报告。”由管理人调查债务人财产状况后所制作，并递交债权人会议。

二、本文书应当附财产明细清单。