（××××）××破管字第×号

×××（债务人名称）债权人会议主席：

现因____________（列明具体原因），本管理人根据《中华人民共和国企业破产法》第六十二条第二款之规定，提议于××××年××月××日召开第×次债权人会议，就以下事项进行表决：

____________（列明提请债权人会议表决的议题名称）；

……

特此报告。

（管理人印鉴）

××××年××月××日

说明：

一、本文书依据的法律是《中华人民共和国企业破产法》第六十二条第二款之规定：“（第一次债权人会议）以后的债权人会议，在人民法院认为必要时，或者管理人、债权人委员会、占债权总额四分之一以上的债权人向债权人会议主席提议时召开。”由管理人向债权人会议主席提交。

二、报告应当列明提请债权人会议表决的议题。