（××××）××破管字第×号

××××人民法院：

本管理人拟订的《×××（破产人名称）破产财产分配方案》已由××××年××月××日第×次债权人会议表决通过。现根据《中华人民共和国企业破产法》第一百一十五条第三款之规定，提请贵院裁定认可。

特此报告。

（管理人印鉴）

××××年××月××日

附：1.《×××（破产人名称）破产财产分配方案》；

2.债权人会议表决结果。

说明：

本文书依据的法律是《中华人民共和国企业破产法》第一百一十五条第三款之规定：“债权人会议通过破产财产分配方案后，由管理人将该方案提请人民法院裁定认可。”由管理人提请人民法院裁定认可。