（××××）×民申（民再申）字第××号

×××人民法院：

申请再审人×××因与被申请人×××、×××（写明原审其他当事人的姓名或名称）……（案由）纠纷一案，不服你院（××××）×民××号民事判决（裁定或调解书），向我院申请再审。我院现以（××××）×民申（民再申）字第××号民事裁定指令你院再审。再审时请注意以下问题：

……（根据案件具体情况指出需要注意的问题。需要分层次的，按照“（一）”、“1.”、“（1）”的序号列明。）

请你院依法及时审理，并将审理结果报告我院。

××××年××月××日

（院　印）

审理结果反馈地址：××××人民法院××××庭

邮　编：××××××

联系人：×××　办公电话：×××

说明：

1. 本内部函样式供指令再审时，与裁定书一并发下级人民法院时用。

2．在内部函中，对于意见一致，有把握的问题，以肯定的语气明确指出。对于需要在再审中进一步研究或查明的问题，以商榷语气指出。

3. 在内部函中，一律用“我院”指代本院，不要用“本院”。

4. 为便于再审法院向上一级法院反馈再审结果，在内部函中，应当写明再审结果反馈联系人的姓名、联系电话。再审结果反馈联系人一般为案件承办人。