××××人民法院

民事调解书

（××××）×民提字第××号

申请再审人（一、二审诉讼地位）：……（写明姓名或名称等基本情况）。

法定代表人（或负责人）：……（写明姓名和职务）。

法定代理人（或指定代理人）：……（写明姓名等基本情况）。

委托代理人：……（写明姓名等基本情况）。

被申请人（一、二审诉讼地位）：……（写明姓名或名称等基本情况）。

法定代表人（或负责人）：……（写明姓名和职务）。

法定代理人（或指定代理人）：……（写明姓名等基本情况）。

委托代理人：……（写明姓名等基本情况）。

一审原告（或生效裁判中的其他称谓）：……（写明姓名或名称等基本情况）。

法定代表人（或负责人）：……（写明姓名和职务）。

法定代理人（或指定代理人）：……（写明姓名等基本情况）。

委托代理人：……（写明姓名等基本情况）。

申请再审人×××（以下简称×××）因与被申请人×××（以下简称×××）、×××（写明原审其他当事人的姓名或名称）……（案由）纠纷一案，不服×××人民法院（××××）×民××号民事判决（裁定或调解书），向本院申请再审。本院于××××年××月××日作出（××××）×民××号民事裁定，提审本案。

……（简要写明案件事实，也可以不写）。

本案审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议（或“双方当事人请求本院确认其自行达成的如下协议”）：

……（写明协议内容，包括原一审、二审诉讼费用的负担）。

上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。

本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力（如果当事人各方同意在调解协议上签名或者盖章后生效，并依据最高人民法院《关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第十三条的规定使调解协议发生法律效力的，可不写此句话）。

审　判　长×××

审　判　员×××

审　判　员×××

××××年××月××日

（院　印）

本件与原本核对无异

书　记　员×××

说明：

1. 本调解书样式供上一级人民法院对民事申请再审案件进行审查时，组织当事人调解达成协议，将案件裁定提审后，制作民事调解书时使用。

2. 本调解书由审查民事申请再审案件的合议庭署名。