医疗损害责任纠纷一案，患者G，男性，83岁。据医院CT检查报告：双肾盂异常软组织密度影、尿路上皮Ca可能。据上海市门急诊就医记录册医院记录，患者因“头昏乏力，尿潜血+++”就诊，CT检查示双肾盂、尿路上皮Ca，右肾囊肿、左肾结石，患者不想进一步检查。患者因“反复镜下血尿3月”入医院泌尿外科，据住院病史记载：入院诊断：左肾盂占位？既往史：40年前肺结核史、胃出血史，30年前阑尾切除史。体格检查：体温36℃，脉搏70次/分，血压120/80mmHg，专科检查：双肾区无红肿，无饱满隆起，未触及肾脏，双侧输尿管体表投影区无压痛，反跳痛，阴茎发育正常，双侧睾丸及附睾无肿大，无压痛，未触及结界，肛门指检：前列腺Ⅱ增生，表面光滑，质韧，中央沟消失，无触痛，指套无血迹。辅助检查：胸片：右肺钙化结节，CT双肾异常软组织密度影，尿路上皮癌可能，右肾上极囊肿，左肾结石，前列腺增大伴钙化，尿常规：WBC90-100/HP。上海律师

最后诊断：双侧肾盂占位，双侧肾盂癌？血红蛋白129(参考值120-160g/L)，尿潜血(+++)，白细胞酯酶(+)(参考值：阴性)，尿红细胞计数2001.4/ul，(参考值：0-25ul)，尿白细胞计数94ul(参考值：0-25ul)，尿上皮细胞计数12ul(参考值2-10ul)；《泌尿外科膀胱镜检查知情同意书》：逆造，患者代理人签字；15：00临时医嘱记录单：局麻下行膀胱镜检查+逆行肾盂造影；膀胱镜检查记录：局麻下，F22STORZ尿道镜进入尿道外口，见尿道内有少量凝血块，膀胱颈部抬高明显，前列腺两叶增生明显，两侧输尿管开口位置正常，见喷尿，未见明显喷血，膀胱左侧壁见少量附壁结石，膀胱颈口有少量滤泡，膀胱粘膜血管纹理紊乱。F3输尿管顺利插入右侧输尿管开口，插入22cm，无明显阻力，接尿液5ml送尿常规检查。左侧开口进入困难，患者难以耐受，放弃右(左)侧插管。逆行肾盂造影术(右侧)：右肾盂占位，肾盂癌？。周六泌尿外科会诊中心会诊，出院记录：泌尿外科会诊中心会诊建议输尿管镜检查，因患者不同意检查而放弃。出院时状况：无寒战，发热，尿色淡红色。上海律师

出院诊断：双肾盂占位2、双侧肾盂癌？据上海长海医院《出院小结》记录：患者行“双侧输尿管软镜+活检+左侧肾盂肿瘤钬激光切除术”，术中见右肾盂内大量菜花状增生物占位，左侧见二处5mm大小增生物占位，病理提示：(左右侧)肾盂非浸润性尿路上皮癌(低级别)。据华山医院宝山分院出院诊断：双肾盂癌并出血，尿路感染，膀胱占位。出院诊断：双肾盂癌晚期并膀胱种植性转移合并出血，尿路感染、肾功能不全，前列腺增生，重度贫血。据上海市宝山区张庙街道社区卫生服务中心出具的《居民死亡推断书》(NO21769)记录：G因“肾癌死亡”。

患者G的妻子A死亡。患者有四名子女：L、G、N、B。L、G、N认为，患者G至医院处就医，做膀胱镜检查，检查过程中让家属签字，该检查后，患者一直血尿、尿痛等，经多家医院抗感染、止血对症治疗并无好转，直至患者病故。遂诉至原审法院要求医院赔偿医疗费31,858.87元、住院伙食补助费7,000元、住院陪护费30,216元、交通费3,562元、护理费15,000元、死亡赔偿金219，255元、精神损害抚慰金20,000元。B表明不参加诉讼，放弃实体权利。上海律师

法院委托上海市长宁区医学会组织鉴定医院对患者G的诊疗过程是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，及损害等级、责任程度。长宁区医学会出具医疗损害鉴定意见书，分析说明：根据鉴定材料、影像片及现场调查、专家分析认为：1、患者为老年男性，因“反复镜下血尿3月”入院。根据病史、临床症状和辅助检查(尿常规、B超、CT等)，诊断：双侧肾盂占位，双侧肾盂癌？在局麻下行膀胱镜检查+逆行肾盂造影术(由于患者难以耐受，未做左侧输尿管检查)：肾盂造影术(右侧)提示：右肾盂占位，肾盂癌。出院后一月余患者在外院行“双侧输尿管软镜+活检+左侧肾盂肿瘤钬激光切除术”，术后病理诊断：(左右侧)肾盂非浸润性尿路上皮癌。术后患者多次在外院住院治疗，最后一次出院诊断：双肾盂癌晚期并膀胱转移合并出血，尿路感染、肾功能不全，前列腺增生，重度贫血，患者因肾癌死亡。2、膀胱镜检查、逆行肾盂造影有指证。患者入院主诉为“镜下血尿”，经CT检查发现双肾盂肿瘤可能，医方行膀胱镜检查+逆行肾盂造影是进一步明确诊断的必要程序，如查找血尿原因、出血部位、排除膀胱是否受累及等，以及通过逆行造影了解双侧肾脏是否显影决定治疗方案(手术)，检查指证明确；另根据患者入院前肾脏CT检查报告，提示双侧肾盂充盈缺损，在此基础上，不考虑行静脉肾盂造影检查有其合理性，符合泌尿外科医疗常规。3、膀胱镜检查操作符合技术规范。由于膀胱镜检查要将膀胱镜通过尿道置入膀胱，且尿道又是人体中十分敏感的部位(尤其是在男性患者)，因此，膀胱镜检查的并发症(包括疼痛、血尿等)均在《膀胱镜检查知情同意书》中明确提到。根据膀胱镜检查记录及现场调查，医方在左侧输尿管逆行插管遇到阻力时即停止操作；术后予病情观察、抗菌消炎、止血等治疗及复查血常规、尿常规等；医方膀胱镜检查操作及术后处理措施无不当。4、医方存在膀胱镜检查+双侧逆行肾盂造影告知欠详细的不足。膀胱镜检查作为有创检查，特别患者为高龄男性(有前列腺增生病史)，术前告知更应该充分详细，让患方了解可能发生的意外或并发症；根据送鉴病历资料及现场调查，医方在告知环节上(家属签字距检查时间段)欠充分；逆行肾盂造影告知书写简单(仅见“逆行”字样)，客观上患方对此不充分理解，以致引发疑义，后续医疗措施难以沟通配合。但以上医方不足不构成对患者死亡的人身损害结果。5、患者死亡是晚期肾盂癌发展的结果。患者经外院手术和病理诊断为肾盂尿路上皮癌，其恶性程度高，易发生广泛浸润、转移，预后差。根据患者2010年11月18日(死亡前一月)出院诊断，佐证患者死亡与医方医疗行为无因果关系。综上所述，医方医疗行为符合诊疗规范，医方不应承担患者人身损害后果的责任。鉴定意见：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、上海医院在医疗活动中存在有创检查术前告知欠详细的不足，但与患者死亡的人身损害后果不存在因果关系。对此，L、G、N不申请再次鉴定。上海律师

经法院委托，长宁区医学会组织了有关专家对本案医患之争进行了鉴定，鉴定操作程序合法，论证分析充分，鉴定结论符合客观事实，予以采信。医院在有创检查术前告知方面存有不足，但鉴定结论已经明确，该不足与患者死亡并无因果关系，故对L、G、N的患者死亡侵权赔偿请求难以支持。应该指出的是，L、G、N失去亲人的悲痛之情是能理解的，但应相信科学，尊重事实，不应以个人有限的认知水平坚持己见。鉴于医院在告知方面的不足，本案鉴定费用由医院负担。根据《医疗事故处理条例》第四十九条之规定，作出判决：L、G、N的全部诉讼请求不予支持。上海律师

原审判决后，L不服，向提起上诉称：向原审法院提交的宝山区泗塘地段医院尿常规检验报告单16页以及闸北区中心医院尿脱落细胞诊断报告单3页，能够证明患者本来的病情仅是隐血+++，并未感染，上诉人向原审法院提交的第二军医大学第二附属医院超声诊断报告单以及急诊尿常规报告单则可以证明医院对患者所作的膀胱镜检查造成了患者的损害；医院对膀胱镜检查的相关情况根本未告知患者，患者及家属更是在事后才知道在膀胱镜检查中隐藏了双侧逆行肾盂造影，医院对检查并发症等风险并未告知；医院对患者所作膀胱镜检查的检查记录只有主管医生一个人签名，且没有双侧逆行肾盂造影的记录，故这份膀胱镜记录是不真实的，不能作为医疗损害鉴定的依据，本案长宁区医学会的鉴定意见也就不能作为判决依据，由于医院不能提供真实的病史资料，上诉人二审中坚持不申请市级医学会对本案医疗争议进行鉴定；医院违背患者意愿且未告知风险，强行对患者进行膀胱镜检查，造成患者损害，自检查后即血流不止，患者最终的死亡完全是止血、感染以及贫血等导致的，并不是癌症转移导致的。上海律师

医院答辩称：医院对患者进行诊疗是符合诊疗规范的，也对患者进行了告知，膀胱镜检查对诊断肾盂癌也是有帮助的；患者死亡是由于自身肾盂癌晚期导致的，并不是诊疗行为导致的；患者膀胱镜检查前已有血尿，检查后血尿明显，甚至加重，膀胱镜检查过程中仪器与上皮有摩擦，确实会造成血尿的情况，但这只是暂时性的，一段时间后即好转，本案患者血尿没有好转应该是其自身疾病造成的，肾盂癌导致患者肾脏过滤功能下降就出现血尿，肾盂癌进展比较厉害。请求二审法院驳回上诉，维持原判。本案争议的是医院对患者的医疗行为是否存在过错以及该医疗行为与患者死亡后果之间是否存在因果关系，该问题具有相当的医疗专业性，一般人均难以根据所掌握的或即时学习未经临床检验的医学知识对其进行事实判断。故原审法院依据相关法律规定和司法实践，委托由双方当事人协商一致选择的长宁区医学会对本案医疗争议进行医疗损害鉴定是正确的。原审法院在向长宁区医学会委托本案鉴定的过程中，已将双方质证并认可的相关病史资料全部移交长宁区医学会，该医学会按照相关程序组成鉴定专家组，在经过医患双方陈述、答辩、专家提问后，依据相关规则形成鉴定意见，该鉴定程序并无违法之处，鉴材也无证据证明存在不真实之处，鉴定意见的分析说明详尽、客观，具有科学性。原审法院以此鉴定意见书作为事实认定基础并无不当。上诉人坚持认为医方提供的病史不真实，鉴定完全未采纳上诉人关于患者膀胱镜检查后受损害的证据，缺乏公正性，但上述观点并无证据予以佐证，也缺乏合理性，故不予采信。依据本案之鉴定意见，患者死亡系其自身晚期肾盂癌发展的结果，医院存在膀胱镜检查+双侧逆行肾盂造影告知欠详细的不足，但该不足并不构成对患者死亡的人身损害后果。上诉人坚持认为医院对患者进行的诊疗行为造成了患者损害并最终导致患者死亡，该意见缺乏专业性、科学性，也无证据予以佐证，实难以采信。故上诉人要求医院对患者死亡承担侵权赔偿的上诉请求，缺乏事实和法律依据，不予支持。原审认定事实清楚，判决并无不当，予以维持。依照《民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。(2014)黄浦民一(民)初字第4903号（2015）沪二中民一(民)终字第1024号