船名船号

种类

用途

制造年份

总吨位或马力

载重(吨)

保险金额

费率

保险费

承运货物责任险保险费

原值
净值
估价

船行范围：

船行证书编号：

投保人签章：

总保险金额：

保险费总数：

保险期限：个月自　年　月　日零时起至　年月日二十四时止

年　月　日

分项保险金额

船壳及附属设备：

备　注：

代理单位盖章

机器设备及附件：

舵、桅、锚、橹子船：

其他附属船具：

年 月 日