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机动车商业险约定免赔医保之外的费用是否有效

原告朱某诉称2013年3某日驾驶两轮摩托车沿南奉公路行驶,超越前方同方向排队等候的小型普通客车,被告驾驶车辆实施左转弯,两车相撞,致原告受伤,车辆损坏。律师

原告驾驶的两轮摩托车已达报废标准,经上海市公安局某分局交警支队认定原告承担事故的主要责任,被告承担事故的次要责任。被告所驾车辆在英大泰和财产保险股份有限公司上海分公司投保了交强险和商业第三者责任险,其中死亡伤残赔偿限额为110,000元,医疗费用赔偿限额为10,000元,财产损失赔偿限额为2,000元,商业险赔偿限额是500,000元。车辆所有权人为被告的父亲。

事故发生后,原告在医院治疗,被告预付了8,000元费用。原告后委托上海枫林国际医学交流和发展中心司法鉴定所进行三期鉴定和伤残登记鉴定。鉴定意见为被鉴定人朱宝平之左侧第2-10肋骨骨折,构成十级伤残;左锁骨骨折,致左上肢丧失功能21%,日常活动能力轻度受限,构成九级伤残;酌情给予休息期6个月、营养期3个月、护理期3个月;后期内固定取出时可予以休息期60天、营养期30天、护理期30天。律师

原告提供的驾驶证、行驶证、道路交通事故认定书、车辆保险单、门急诊病历、医药费收据、出院记录、病人费用清单、用血互助金收据、鉴定意见书、鉴定费发票、户口簿、律师费发票,被告李士磊提供的收据作为证据。

关于赔偿项目医疗费。根据原告提供的医疗记录和医疗费票据等证据确定,扣除医药费发票上无姓名亦无相关病历的部分,无法确认系原告的治疗用药并与本起事故所致的伤势的治疗有关,医疗费为83,700.90元。

商业第三者责任保险条款第二十七条约定:“保险事故发生后,保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定,在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意,被保险人自行承诺或支付的赔偿金额,保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的,保险人不承担赔偿责任。”律师

法院认为被告英大泰和财产保险股份有限公司上海分公司关于医疗费中非医保及自费部分费用应扣除,不予赔偿的主张,因商业第三者责任保险合同中相关的免责条款有失公平,对原告无约束力。

对此沈洁律师认为商业险是投保人和保险公司约定的在车辆出险时予以赔付的责任险,是合法有效的。交通事故发生后,保险人对于没有承保的范围可以拒赔,这里的拒赔是针对车辆被保险人而言的,如果保险人不予赔偿的部分,比如非医保范围内的赔偿金额由事故责任方承担。原告可以向被告方要求按30%的责任比例主张。另外一种解决方式原告可以要求这部分赔偿优先在交强险范围内赔偿。律师

但法院认为商业险免责条款有失公平对原告无约束力,我们不予认同。被告驾驶员作为事故责任人之一,不能以保险公司的免责条款为由拒绝赔偿,但商业保险不同于交强险,商业保险是投保人为了避免自己责任风险购买的保险。比如所大多数的车辆商业保险是对律师费免赔的,但如果购买车险商业险的附加律师费损失险,其就是赔偿的,但两者的费率是不同的。故而保险公司和投保人在投保时的约定适合法有效的,保险公司并非是交通事故的侵权人,他和原告之间无合同约束,条款是否公正也和原告无关。认为保险公司非赔不可的,都是基于机动车交强险带来的误读(机动车交强险因由法律法规规定,故而由保险公司直接承担赔偿责任,但交强险的规定不能套用到商业险)。律师

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