原告董某诉称，2012年12月21日，被告廖智杰驾驶的牌号为沪MS某某小客车行驶至H共青路某号时，连续撞上骑电动自行车的原告及其他电动车骑行人和行人，致原告受伤。上海市公安局杨浦分局交通警察支队认定被告廖智杰负事故全部责任。被告某保险公司系被告廖智杰事故车辆交强险及500,000元(不计免赔)限额的商业第三者责任险投保单位。
事发后，原告被送至新华医院治疗，被诊断为左髋臼骨折，左股骨头骨折。为治伤，原告花费医疗费314,805.50元(其中95,000元由被告廖智杰垫付，以下所涉币种均为)。因双方就赔偿事宜协商未果，故向法院起诉，要求判令被告赔偿原告医疗费314,805.50元、残疾辅助器具费90元、住院伙食补助费1260元，营养费7800元、护理费13,800元、鉴定费1800元、残疾赔偿金175,404元、精神损害抚慰金10,000元、交通费1077元、物损费4980元，被告某保险公司应在交强险和商业第三者责任险限额内先行赔付，精神损害抚慰金在交强险限额内优先赔付，超出部分由被告廖智杰承担。
被告廖某辩称，对原告所述事发经过及责任认定无异议，对鉴定费无异议，非医保部分医疗费同意承担三分之二，其余同意某保险公司意见。被告某保险公司辩称，对原告所述事发经过及责任认定无异议。对原告主张的医疗费数额无异议，其中190,685.70元为非医保费，要求扣除。对原告主张的住院伙食补助费、残疾辅助器具费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金无异议。营养费认可每天30元计算195天。交通费认可200元。物损费未提供证据，不予认可。鉴定费不属于交强险赔偿范围。
行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿由此所造成的各项费用。本案系一起机动车与非机动车之间交通事故引起的人身损害赔偿纠纷案件，事发后，交警队认定被告廖智杰负事故全部责任。被告某保险公司系被告廖智杰事故车辆交强险及商业第三者责任险投保单位，因本起交通事故亦致案外人薛礼好受伤，被告某保险公司已赔偿薛礼好交强险医疗费项目4546.90元，伤残赔偿金项目110,000元，商业第三者责任险135,453.10元，故原告损失应由被告某保险公司在交强险限额所余部分先行赔付，不足部分由被告某保险公司在商业第三者责保任险限额所余部分赔付，其余由被告廖智杰全部承担。
两被告对原告主张的住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金无异议，被告廖智杰对原告主张的鉴定费无异议，且符合法律规定，故予以确认。原告医疗费凭据确认为314,805.50元(其中95,000元由被告廖智杰垫付)。因本案涉及交强险及商业第三者责任险赔付，被告廖智杰要求其垫付的费用在本案中一并处理，予以准许。被告某保险公司认为，根据涉案保险合同第三者责任保险条款第十四条规定的含义是“医保外用药不予理赔”，现原告主张的非医保费190,685.70元，应予剔除。被告廖智杰同意承担其中三分之二，予以确认。对于非医保费所余部分承担问题，根据合同法第四十一条规定，“对格式条款的理解发生争议的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”因此，在涉案保险合同争议条款的涵义不明确的情况下，应当作出不利于被告某保险公司的解释。即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。
根据保险法第十七条的规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中被告某保险公司不能证明已经向被告廖智杰陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生法律效力。况且原告主张的医疗费用是为治疗伤情的合理、必要花费。鉴于此，被告某保险公司理应就原告非医保范围内医疗费所余部分进行理赔。营养费按每天30元计算195天。事发后，根据原告就医及处理事故的实际需要，原告交通费酌情确定为800元。原告主张物损费，认为事故中遗失金手链一根，但未提供相应证据，不予准许。依照《侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条之规定，判决如下：
一、被告中国某财产保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内在交强险限额内赔付原告董某医疗费5453.10元；二、被告中国某财产保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内在商业第三者责任险限额内赔付原告董某医疗费182,228.60元、残疾赔偿金175,404元、护理费6914.30元；三、被告廖智杰应于本判决生效之日起十日内赔偿原告董某医疗费127,123.80元、住院伙食补助费1260元、营养费5850元、护理费6885.70元、交通费800元、残疾辅助器具费90元、精神损害抚慰金10,000元、鉴定费1800元(履行时，可扣除已给付的95,000元)；四、原告董某其余诉讼请求不予支持。（2014）浦刑初字第3572号 | 
