问:我驾驶机动车不慎将一名助动车驾驶员撞成骨折,在治疗中其使用了进口的钢板接断骨,我在向保险公司理赔时,保险公司以进口医疗器械不属于赔偿范围,超过了医保范围为理由,拒绝此项赔偿。请问保险公司对受害人的拒赔是否具有法律依据,如果保险公司可以不予赔偿,我是否也可以拒赔受害人的进口器械费用?律师
答:这位当事人的提问也是很多交通事故受害人或者肇事方需要了解的问题,很多时候保险公司和投保人之间的第三者责任险合同,约定医保范围之外的费用不属于保险公司理赔的范围,实践中保险公司也以此为拒赔的理由。即医保不报,保险不赔。
那么保险公司的这种说法是否是正确的呢?
沈律师认为保险公司能否拒赔要根据情况而定。一方面是第三者责任险的条款约定,第二方面是看受害人使用进口器械或者药物是否确有必要。律师
车主向保险公司购买第三者责任险和交强险,目的是对自己的责任进行投保,在发生交通事故的时候,由保险公司向受害人赔付,所谓的第三者责任险的名字有此而来,是为了投保人自己的责任投保,获得赔偿的是保险事故中的第三者(交通事故受害人)。
在大多数的情况下国产的药物和医疗器械都能符合伤者治疗的需求,但我们不得不承认进口医疗器械或者药物在某些情况下要比国产器械或者药物更有效,如果伤情需要,经过医疗部门诊断,必须使用进口药物或者医疗器械的,属于一种合理的治疗方案,符合《道路交通事故处理办法》规定中的必须的医疗费用。进口医疗器械虽然不属医保范围,但为了救治伤者需要,应当予以赔偿。律师
不过如果投保人和保险公司的第三者责任险合同中如果明确约定赔偿范围为医保药物和国产器械的,因伤者病情需要使用进口器械或者药物的,保险公司可以拒赔,按照国内同类或者同级别的药物或者器械价格进行赔付。所以保险公司不能全额拒赔,还是要赔付给投保人部分费用。
不过这种情况下将产生一个差价,即进口药物或者器械和国产药物或者器械的差价,这个差价不能由受害人来承担,而是由交通肇事的责任方承担。所以保险公司不按照进口药物或者器械赔偿损失的,交通事故责任人不能推卸赔偿责任,应当向受害人补足差价。律师
这里沈律师提醒:使用进口药物或者器械必须要有医疗机构的证明,擅自扩大使用的,这个差价就要由受害人自己承担了。